Οι αναστολείς SGLT2 (δαπαγλιφλοζίνη, εμπαγλιφλοζίνη) και οι αγωνιστές των υποδοχέων GLP-1 (λιραγλουτίδη, σεμαγλουτίδη) έχουν αλλάξει ουσιαστικά τη θεραπευτική αντιμετώπιση του διαβήτη τύπου 2 (T2D), της παχυσαρκίας, της χρόνιας νεφρικής νόσου και της καρδιακής ανεπάρκειας. Τα οφέλη τους δεν περιορίζονται στο γλυκαιμικό έλεγχο και την απώλεια βάρους, αλλά επεκτείνονται και στην καρδιονεφρική προστασία.

Ωστόσο, η ευρεία ενσωμάτωσή τους στην πρωτοβάθμια φροντίδα συνοδεύεται από πιθανά σφάλματα που μπορεί να περιορίσουν το θεραπευτικό όφελος ή να εκθέσουν τους ασθενείς σε προβλέψιμους κινδύνους.

Ακολουθούν σημεία που απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή και έχουν αναδειχθεί σε πρόσφατη δημοσίευση του MEDSCAPE.

• Το συχνότερο λάθος είναι να αντιμετωπίζονται οι αναστολείς SGLT2 και οι αγωνιστές GLP-1 μόνο ως αντιυπεργλυκαιμικές θεραπείες για προχωρημένα στάδια του διαβήτη και να συνταγογραφούνται αποκλειστικά με βάση την A1c.

Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τους αναστολείς SGLT2 ως θεραπεία πρώτης γραμμής στην καρδιακή ανεπάρκεια, ανεξάρτητα από την A1c ή την παρουσία διαβήτη. Αντίστοιχα, οι αγωνιστές GLP-1, όπως η σεμαγλουτίδη, μειώνουν τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα και προσφέρουν νεφρική και καρδιακή προστασία. Η κλινική προτεραιότητα θα πρέπει επομένως να είναι η προστασία των οργάνων και όχι μόνο ο γλυκαιμικός έλεγχος.

• Παρερμηνεία της αρχικής μείωσης του eGFR μετά την έναρξη αναστολέα SGLT2.

Μια μέτρια, παροδική μείωση του εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης (eGFR), συνήθως κατά 10%-15% από την αρχική τιμή, παρατηρείται συχνά τις πρώτες εβδομάδες μετά την έναρξη αναστολέα SGLT2, ανεξαρτήτως ένδειξης. Η μεταβολή αυτή δεν υποδηλώνει νεφρική τοξικότητα, αλλά αντανακλά αναστρέψιμες ενδοσπειραματικές αιμοδυναμικές αλλαγές με μακροπρόθεσμο νεφροπροστατευτικό όφελος. Συχνό σφάλμα είναι να εκλαμβάνεται ως λόγος διακοπής της θεραπείας. Μείωση έως 30% μέσα στους πρώτους 3 μήνες θεωρείται γενικά αποδεκτή. Αντίθετα, πτώση μεγαλύτερη από 30% ή επίμονη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας απαιτεί διερεύνηση πιθανών παραγόντων, όπως υπόταση, υποογκαιμία, υπερβολική χρήση διουρητικών, λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών ή άλλη υποκείμενη αιτία.

• Κακή διαχείριση των ανεπιθύμητων επιδράσεων από τα γεννητικά όργανα και το ουροποιητικό με αναστολείς SGLT2

Οι μυκητιασικές λοιμώξεις των γεννητικών οργάνων, ιδιαίτερα η καντιντίαση, είναι οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειεςπου σχετίζονται με τους αναστολείς SGLT2, επηρεάζοντας έως και το 10% των ασθενών, ιδιαίτερα εκείνους μεπαχυσαρκία ή ιστορικό μυκητιασικής λοίμωξης. Ένα συχνό λάθος είναι η ερμηνεία αυτών των λοιμώξεων ως ένδειξη δυσανεξίας στα φάρμακα που απαιτεί άμεση διακοπή. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για αυτόν τον κίνδυνο κατά την έναρξη της θεραπείας και να συμβουλεύονται για τη σωστή προσωπική υγιεινή. Με το πρώτο σημάδι των συμπτωμάτων, θα πρέπει να ξεκινήσει τοπική αντιμυκητιασική θεραπεία ή, εάν χρειάζεται, από του στόματος θεραπεία, χωρίς διακοπή της θεραπείας. Η αύξηση του κινδύνου για ουρολοίμωξη είναι ελάχιστη και εμφανίζεται κυρίως στις γυναίκες. Δεν συνιστάται η τακτική αντιμικροβιακή προφύλαξη

• Υποτίμηση του κινδύνου για ευγλυκαιμική κετοξέωση με αναστολείς SGLT2

Η ευγλυκαιμική κετοξέωση μπορεί να είναι δύσκολο να αναγνωριστεί επειδή μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και όταν τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα παραμένουν σχετικά χαμηλά, κάτω από 2,5 g/L. Αυτή η επιπλοκή εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά σε άτομα με διαβήτη, ιδιαίτερα σε εκείνους που λαμβάνουν ανεπαρκείς δόσεις ινσουλίνης. Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να παραμείνουν σε επαγρύπνηση και να εκπαιδεύουν τους ασθενείς σχετικά με κοινούς παράγοντες που προκαλούν το πρόβλημα, όπως παρατεταμένη νηστεία, κετογονική ή δίαιτα πολύ χαμηλή σε υδατάνθρακες, υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ, μόλυνση ή χειρουργική επέμβαση. Οι κανόνες για την προσαρμογή της θεραπείας κατά τη διάρκεια οξείας νόσου θα πρέπει να είναι σαφώς κατανοητοί και να εξηγούνται στους ασθενείς. Αυτά τα μέτρα περιλαμβάνουν την προσωρινή διακοπή των αναστολέων SGLT2, τη διατήρηση επαρκούς πρόσληψης υγρών και υδατανθράκων και την παρακολούθηση των επιπέδων οξόνης. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι οι αναστολείς SGLT2 δεν ενδείκνυνται επί του παρόντος για διαβήτη τύπου 1.

• Ανεπαρκής περιεγχειρητική διαχείριση των αναστολέων SGLT2

Η ευγλυκαιμική κετοξέωση είναι μια περιεγχειρητική επιπλοκή που σχετίζεται με τους αναστολείς SGLT2. Η τυπικήπεριεγχειρητική αντιμετώπιση περιλαμβάνει προσωρινή διακοπή της θεραπείας πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Ηφαρμακευτική αγωγή θα πρέπει να διακόπτεται 3 ημέρες πριν από τη διαδικασία, συμπεριλαμβανομένης της ημέρας πριν από τη χειρουργική επέμβαση, της ημέρας της επέμβασης και της ημέρας μετά την επέμβαση. Η θεραπεία μπορεί να συνεχιστεί μόλις ο ασθενής τρώει κανονικά και δεν έχει πλέον κίνδυνο αφυδάτωσης.

• Η τακτική διακοπής των αναλόγων GLP1 πριν από χειρουργική επέμβαση

Σε αντίθεση με τους αναστολείς SGLT2, τα ανάλογο GLP-1 δεν απαιτούν διακοπή ρουτίνας πριν από χειρουργική επέμβαση ή ενδοσκόπηση. Πρωταρχικό μέλημα είναι η καθυστερημένη γαστρική κένωση. Επομένως, οι περισσότεροι ασθενείςμπορούν να συνεχίσουν τη θεραπεία. Η προσωρινή διακοπή θα πρέπει να εξετάζεται κατά περίπτωση και μόνο παρουσία παραγόντων κινδύνου για σημαντική γαστρική στάση, συμπεριλαμβανομένης της γνωστής γαστροπάρεσης, ενεργών γαστρεντερικών συμπτωμάτων όπως σοβαρή ναυτία ή έμετος ή πρόσφατη κλιμάκωση της δόσης. Εάν υπάρχει οποιαδήποτε αμφιβολία, μια απλή προσέγγιση είναι να αλλάξετε τον ασθενή σε μια δίαιτα με διαυγή υγρά για 24 ώρες πριν από τη διαδικασία

• Αγνοώντας τα προειδοποιητικά σημάδια του αμφιβληστροειδούς κατά την ταχεία μείωση της A1c με σεμαγλουτίδη

Μελέτες της σεμαγλουτίδης έχουν δείξει μια ελαφρά αύξηση των επιπλοκών της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας σε ασθενείς με πολύ υψηλό κίνδυνο, που πιθανώς σχετίζεται με ταχεία μείωση της A1c. Η παράβλεψη αυτού του προειδοποιητικού σημείου θα ήταν λάθος, ιδιαίτερα σε ασθενείς με κακώς ελεγχόμενη αμφιβληστροειδοπάθεια. Επομένως, ο έλεγχος για αμφιβληστροειδοπάθεια πριν από την έναρξη της θεραπείας είναι ζωτικής σημασίας. Θα πρέπει επίσης να δοθεί προτεραιότητα στη σταδιακή κλιμάκωση της δόσης, μαζί με στενή οφθαλμολογική παρακολούθηση σε αυτούς τους ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο.

• Ο συνδυασμός αναλόγων GLP-1 με αναστολείς DPP-4 δεν αποφέρει πρόσθετο φαρμακολογικό όφελος και δεν δικαιολογείται κλινικά.

Και οι δύο κατηγορίες φαρμάκων αυξάνουν τη δραστηριότητα της ινκρετίνης μέσω διαφορετικών μηχανισμών. Ωστόσο,τα ανάλογα GLP-1 επιδεικνύουν σημαντικά μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα.

 Όταν ενδείκνυνται ανάλογο GLP-1, οι αναστολείς DPP-4 θα πρέπει να διακόπτονται. Ο συνδυασμός GLP-1 και αναστολέων DPP-4 γενικά δεν συνιστάται από σημαντικές κατευθυντήριες γραμμές, συμπεριλαμβανομένης της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας, λόγω της έλλειψης πρόσθετου κλινικού οφέλους και του υψηλού κόστους.

• Αποτυχία προσαρμογής των συγχορηγούμενων φαρμάκων που μειώνουν τη γλυκόζη κατά την έναρξη των αναλόγων GLP-1

Ολα τα ανάλογα GLP-1 έχουν χαμηλό κίνδυνο  υπογλυκαιμίας επειδή ο μηχανισμός δράσης τους εξαρτάται από τα επίπεδα γλυκόζης. Ωστόσο, ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας γίνεται κλινικά σημαντικός όταν αυτοί οι παράγοντες συνδυάζονται με εκκριταγωγά ινσουλίνης, όπως σουλφονυλουρίες ή γλινίδες, ή με ινσουλίνη. Ένα συνηθισμένο λάθος είναι η έναρξη ή η αύξηση των GLP-1 χωρίς προσαρμογή της δόσης των συγχορηγούμενων φαρμάκων που μειώνουν τη γλυκόζη. Η μείωση της δόσης της σουλφονυλουρίας ή της βασικής ινσουλίνης κατά περίπου 50% κατά την έναρξη τηςθεραπείας είναι μια συνετή προσέγγιση, ακολουθούμενη από περαιτέρω προσαρμογή με βάση τις μετρήσεις γλυκόζης στο τριχοειδές αίμα.

• Παράβλεψη σημαντικών αντενδείξεων και προφυλάξεων που σχετίζονται με τα ανάλογαGLP-1

Αν και τα ανάλογα GLP-1 είναι εξαιρετικά αποτελεσματικά, σχετίζονται με αντενδείξεις και προφυλάξεις που απαιτούνπροσοχή.

Η χορήγηση σεμαγλουτίδης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν συνιστάται. Οι γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία θα πρέπει να χρησιμοποιούν αποτελεσματική αντισύλληψη κατά τη διάρκεια της θεραπείας και η σεμαγλουτίδη θα πρέπει να διακόπτεται τουλάχιστον 2 μήνες πριν από την προγραμματισμένη σύλληψη.

Ένα ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό μυελοειδούς καρκινώματος του θυρεοειδούς ή πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 2 αποτελεί επίσης απόλυτη αντένδειξη.

Συμπερασματικά, η αποτελεσματική χρήση αυτών των νεότερων θεραπευτικών κατηγοριών απαιτεί μια μετατόπιση του κλινικού συλλογισμού, από την εστίαση αποκλειστικά στα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα σε μια ευρύτερη προσέγγιση που αντιμετωπίζει τους παράγοντες κινδύνου. Η πρόβλεψη αυτών των κοινών σφαλμάτων όχι μόνο βοηθά στην πρόληψη ιατρογενών επιπλοκών, αλλά επιτρέπει επίσης στους κλινικούς γιατρούς να συνειδητοποιήσουν πλήρως τα οφέλη αυτών των φαρμάκων στη βελτίωση των αποτελεσμάτων για ασθενείς με διαβήτη, χρόνια νεφρική νόσο και καρδιακή ανεπάρκεια.