ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΡΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ – ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ – Hormone Replacement Therapy (HRT)

Είναι γεγονός πως έως πριν λίγα χρόνια ένας μεγάλος αριθμός εμμηνοπαυσιακών γυναικών στις Δυτικές κοινωνίες ελάμβαναν θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης. Η τάση αυτή περιορίστηκε αισθητά κυρίως λόγω ευρημάτων κλινικών ερευνών που έδειχναν αύξηση των κρουσμάτων ορμονοεξαρτώμενων τύπων καρκίνων και ενδεχομένως καρδιαγγειακή επιβάρυνση. Με αφορμή την πρόσφατη δημοσίευση νεότερων κατευθυντήριων οδηγιών για τη χορήγηση θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης (ΘΟΥ) κατά την εμμηνόπαυση από τη Βρετανική Εταιρεία Εμμηνόπαυσης (The 2013 British Menopause Society & Women’s Heath Concern recommendations on hormone replacement therapy, Menopause Int May 2013) επιχειρούμε εδώ να αναφέρουμε τα νεότερα δεδομένα συμπληρωματικά προς παλαιότερο άρθρο στον ιστότοπό μας.
Τονίζεται διαχρονικά η σημασία της πρόσβασης πληροφοριών κάθε γυναίκας σε εμμηνόπαυση από τον θεράποντα ιατρό της (γυναικολόγο/ενδοκρινολόγο) σχετικά με τις ενδείξεις, τις αντενδείξεις, τα οφέλη και τις δυνητικές παρενέργειες της θεραπευτικής αγωγής και η σημασία της εξατομίκευσής της. Συστήνεται πάντα η επιδίωξη βέλτιστου κλινικού αποτελέσματος με τη μικρότερη δυνατή δόση.

Άμεσες επιδράσεις θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης:
Οι αγγειοκινητικές διαταραχές (εξάψεις/εφιδρώσεις) αποτελούν τη βασικότερη ένδειξη χορήγησης ΘΟΥ και η αποτελεσματικότητά της στην ανακούφιση αυτών εκτιμάται ότι αγγίζει το 90-100%.
Οι διαταραχές διάθεσης (κατάθλιψη) που εμφανίζονται συχνά κατά την κλιμακτήριο και την αρχή της εμμηνόπαυσης μπορούν να αντιμετωπιστούν με τη χορήγηση ΘΟΥ για μικρό χρονικό διάστημα. Αν τα συμπτώματα συνεχίζονται επί μακρόν ή δεν ανταποκρίνονται στην αγωγή συστήνεται ψυχιατρική εκτίμηση.
Η ΘΟΥ σε κολπική εφαρμογή μπορεί να δράσει ευεργετικά στις διαταραχές σεξουαλικής διάθεσης που οφείλονται σε δυσπαρεύνια (πόνος κατά τη σεξουαλική επαφή λόγω κολπικής ατροφίας) μέσω επίδρασης στο κολπικό επιθήλιο. Εναλλακτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν φυσικά λιπαντικά σκευάσματα με μικρότερη αποτελεσματικότητα. Δεν υπάρχουν ωστόσο επαρκή δεδομένα ασφάλειας για τη χορήγηση κολπικών υπόθετων οιστρογόνων για διάρκεια μεγαλύτερη του ενός έτους. Δεν απαιτείται συστηματική συγχορήγηση με προγεσταγόνο καθώς η απορρόφηση στη συστηματική κυκλοφορία θεωρείται πολύ μικρή. Η τιβολόνη μπορεί να χορηγηθεί εναλλακτικά καθώς έχει και ανδρογονική δράση και κατ’ επέκταση ευνοϊκή επίδραση στη libido ενώ η χορήγηση τεστοστερόνης που θα αντιμετώπιζε αποτελεσματικά τέτοια συμπτώματα δεν έχει εγκριθεί για χορήγηση στις γυναίκες.

Μακροχρόνιες επιδράσεις ΘΟΥ:
Η ΘΟΥ προτείνεται ως η 1η επιλογή αγωγής για την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης σε γυναίκες σε εμμηνόπαυση και ηλικίας έως 60 ετών, κυρίως όταν εμφανίζουν και εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα. Δευτερευόντως, συστήνεται η έναρξη ΘΟΥ για την πρόληψη οστεοπορωτικών καταγμάτων σε ηλικίες άνω των 60 ετών. Η προστατευτική δράση των οιστρογόνων επί των οστών ασκείται και με σχετικά χαμηλές δόσεις ενώ μειώνεται με τη διακοπή της αγωγής. Ωστόσο, κάποιες μελέτες αναφέρουν πως η χορήγηση ΘΟΥ για λίγα χρόνια κοντά στην έναρξη της εμμηνόπαυσης προσφέρει ένα μακροπρόθεσμο ευνοϊκό αποτέλεσμα στον οστικό μεταβολισμό για αρκετά χρόνια μετά τη διακοπή της. Όσον αφορά στο καρδιαγγειακό σύστημα, νεότερες έρευνες ανατρέπουν τα ευρήματα παλαιότερων μελετών που ανέφεραν δυσμενή δράση της ΘΟΥ στην καρδιαγγειακή υγεία. Οι πρόσφατα δημοσιευμένες μελέτες σε καλύτερα επιλεγμένο δείγμα ασθενών αναφέρουν πως η χορήγηση ΘΟΥ (οιστρογόνου+προγεσταγόνου) σε γυναίκες μέσα στα 3 πρώτα χρόνια από την τελευταία έμμηνο ρύση έχει ουδέτερη δράση σε δείκτες αθηρωσκλήρυνσης και πως η χορήγησή της φαίνεται να μειώνει την επίπτωση της στεφανιαίας νόσου κατά 50% όταν χορηγείται μέσα στα πρώτα 10 χρόνια από την τελευταία έμμηνο ρύση. Η περίοδος αυτή θεωρείται ως το ‘παράθυρο ευκαιρίας’ για την πρωτογενή πρόληψη καρδιαγγειακών νοσημάτων στις εμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Σχετικά με τις γνωστικές λειτουργίες η έναρξη ΘΟΥ νωρίς κατά την εμμηνόπαυση φαίνεται να επιβραδύνει την εμφάνιση άνοιας, δεν υπάρχουν όμως αρκετά δεδομένα έως σήμερα και για το λόγο αυτό δε συστήνεται για τη βελτίωση των γνωστικών λειτουργιών.
Όσον αφορά στον καρκίνο μαστού ως παρενέργεια της ΘΟΥ οι κατευθυντήριες οδηγίες παραμένουν ίδιες. Ασφαλές διάστημα χορήγησης θεωρούνται τα 5 χρόνια εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις για την έναρξή της (ατομικό/ οικογενειακό ιστορικό καρκίνου μαστού) υπό συστηματική κλινική και απεικονιστική παρακολούθηση. Σχετικά με την ασφάλεια του ενδομητρίου είναι γνωστό πως η ΘΟΥ με τη μορφή οιστρογόνο/προγεσταγόνο (συνδυασμένη) αποτρέπει την υπερπλασία του ενδομητρίου που οφείλεται στην οιστρογονική επίδραση.
Η συνεχής συνδυασμένη ΘΟΥ συνδέεται με σημαντικά μικρότερη επίπτωση καρκίνου ενδομητρίου συγκριτικά με τις γυναίκες που δεν λαμβάνουν αγωγή ενώ η χορήγηση διακεκομμένης συνδυασμένης ΘΟΥ (με εμφάνιση αιμορραγίας εκ διαφυγής) για διάστημα άνω των 5 ετών πιθανόν συνδέεται με ελαφρά αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου. Μελέτες σε γυναίκες που έλαβαν ΘΟΥ μετά τη διάγνωση και θεραπεία καρκίνου του ενδομητρίου δεν έδειξαν αυξημένο κίνδυνο υποτροπής ή έδειξαν μειωμένο ρυθμό υποτροπής με αυξημένο διάστημα ελεύθερο νόσου. Σημειώνεται πως τα σαρκώματα ενδομητρίου είναι οιστρογόνο-ευαίσθητοι όγκοι και πως θεωρούνται αντένδειξη για τη χορήγηση ΘΟΥ.
Αναφορικά με τη σχέση ΘΟΥ - εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης, είναι γνωστό πως η χορήγηση ΘΟΥ αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης κατά 2-4 φορές, κυρίως κατά τον πρώτο χρόνο θεραπείας. Ο κίνδυνος αυτός αυξάνεται επιπλέον σε γυναίκες με ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης, παχυσαρκία, πρόσφατο μείζον χειρουργείο λεκάνης ή κάτω άκρων, πρόσφατη παρατεταμένη κατάκλιση. Έλεγχος θρομβοφιλίας πριν την έναρξη αγωγής δεν συστήνεται αλλά θα πρέπει να συστήνεται επί υποψίας προδιάθεσης. Σε γυναίκες υψηλού κινδύνου που θα λάβουν ΘΟΥ συνιστάται να προτιμώνται διαδερμικά σκευάσματα και όχι από του στόματος και από τα διαθέσιμα προγεσταγόνα η μικροκρυσταλλική προγεστερόνη και η διυδροπρογεστερόνη. Για νοσηλευόμενες ασθενείς που λαμβάνουν ΘΟΥ συνιστάται επαναπροσδιορισμός αγωγής και προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή.
Όσον αφορά στην πιθανή συσχέτιση ΘΟΥ - αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου τα μέχρι τώρα ευρήματα της κλινικής έρευνας είναι αντικρουόμενα. Η ΘΟΥ δεν συνιστάται για την πρόληψη αγγειακής εγκεφαλικής νόσου ενώ συνιστάται ιδιαίτερη προσοχή επί χορήγησης ΘΟΥ σε γυναίκες άνω των 60 ετών, οπότε προτιμάται η διαδερμική οδός χορήγησης στη μικρότερη δυνατή δόση.
Σχετικά με τις γυναίκες με πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια (τελευταία έμμηνος ρύση <40 ετών) επισημαίνεται ανεπιφύλακτα η χορήγηση ΘΟΥ μέχρι τη μέση ηλικία εμμηνόπαυσης προκειμένου να ωφεληθούν των ευεργετικών δράσεων των οιστρογόνων στα οστά, το καρδιαγγειακό σύστημα και τις γνωστικές λειτουργίες.
Τα φυτοοιστρογόνα αποτελούν θεωρητικά μια εναλλακτική θεραπευτική επιλογή. Η επίδρασή τους στην ανακούφιση των εμμηνοπαυσιακών συμπτωμάτων αλλά και στον οστικό μεταβολισμό και πιθανόν και στο καρδιαγγειακό σύστημα αναδεικνύεται από πρόσφατες μελέτες. Εκτιμάται πως είναι δυνατό να ανακουφίσουν τα συμπτώματα κατά 60% (σε αντίθεση με την κλασική θεραπεία υποκατάστασης που αγγίζει το 90-100%). Στα κυριότερα φυτοοιστρογόνα ανήκουν τα ισοφλαβoνοειδή (γενιστείνη, δαϊζίνη), τα κουμεστάνια (κουμεστρόλη), τα λιγνάνια (εντερολακτόνη, εντεροδιόλη) και τα στιλβένια (ρεσβερατρόλη). Φυσικές πηγές φυτοοιστρογόνων είναι η σόγια και τα προϊόντα της, τα σιτηρά, αρκετά λαχανικά και φρούτα, οι ξηροί καρποί και διάφορα έλαια. Στην Ελλάδα κυκλοφορούν με τη μορφή εκχυλίσματος των βοτάνων ακταία, cimicifuga racemosa, black cohosh και γλυκύρριζας. Τονίζεται πως δεν υπάρχουν ακόμα επαρκή δεδομένα από μεγάλες κλινικές μελέτες ως προς την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά τους και για το λόγο αυτό δεν συνταγογραφούνται τόσο στην Ελλάδα όσο και στις περισσότερες χώρες της ΕΕ.
Συμπερασματικά, όσο οι γνώσεις μας εξελίσσονται είμαστε σε θέση να εξατομικεύουμε την απόφαση για τη χορήγηση ΘΟΥ ανάλογα με τις ανάγκες και επιθυμίες κάθε γυναίκας σταθμίζοντας καλύτερα τα οφέλη και τους δυνητικούς κινδύνους και επιτυγχάνοντας καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα με τις λιγότερες πιθανές παρενέργειες.