Oστεοπόρωση και νεφρολιθίαση (Nephrolithiasis and Osteoporosis)

Η σχέση οστεοπόρωσης και νεφρολιθίασης είναι αμφίδρομη, δηλαδή τα άτομα με νεφρολιθίαση έχουν αυξημένη πιθανότητα να έχουν και οστεοπόρωση, αλλά και τα άτομα με οστεοπόρωση έχουν σχετικά αυξημένη πιθανότητα να εμφανίσουν νεφρολιθίαση, κυρίως λόγω της φαρμακευτικής θεραπείας που ακολουθούν. Πιο αναλυτικά:
Εισαγωγικές έννοιες:
• Συχνότητα νεφρολιθίασης: 1 ανά 1000 ενήλικες στις ΗΠΑ
• Συχνότερη στους άνδρες
• Σύσταση λίθων: Aσβέστιο, ουρικό οξύ, μαγνήσιο, στρουβίτης (φωσφορικό αμμώνιο), κυστίνη
• Το πιο συχνό είδος λίθων είναι αυτοί του ασβεστίου (70%) με κύρια ηλικιακή κατανομή τα 30-50 έτη
• Υπερασβεστιουρία υπάρχει στο 60% έως 70% των πασχόντων από νεφρολιθίαση
Ορισμός υπερασβεστιουρίας: Ασβέστιο ούρων 24 ωρου >300 mg στους άνδρες, >250 mg στις γυναίκες, ή >4 mg/κλ ΣΒ και για τα 2 φύλα.
• Από το σύνολο των περιπτώσεων υπερασβεστιουρίας, μόνο το 5% οφείλεται σε Α’ παθή υπερπαραθυρεοειδισμό ή σαρκοείδωση.
• Στις περισσότερες περιπτώσεις υπερασβεστιουρίας δεν υπάρχει υποκείμενη συστηματική νόσος ούτε και υπερασβεστιαιμία (ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία)
Η υπερασβεστιαουρία, άσχετα από την αιτία της, επιδεινώνεται από:
• Αυξημένη διαιτητική πρόσληψη Νατρίου
• Αυξημένη διαιτητική πρόσληψη ζωικής πρωτεΐνης
• Λήψη διουρητικών της αγκύλης
Η αποβολή ασβεστίου ελαττώνεται από:
• Τα θειαζιδικά διουρητικά (κυρίως από την παλαιότερη από αυτές την υδροχλωροθειαζίδη) και την αμιλορίδη
• Τη μείωση της πρόσληψης νατρίου και ζωικής πρωτεΐνης
Η αύξηση της διατροφικής πρόσληψης ασβεστίου συνοδεύεται από μείωση της συχνότητας νεφρολιθίασης σε αμφότερα τα φύλα! Αυτό οφείλεται στη μείωση της απορρόφησης των οξαλικών των τροφών.

Φαρμακευτική θεραπεία οστεοπόρωσης και νεφρολιθίαση:
Σε πρόσφατη μετα-ανάλυση (Calcium supplementation and kidney stone risk in osteoporosis: a systematic literature review, Clin Exp Rheumatol. 2012 Nov-Dec;30(6):954-61. Epub 2012 Dec 17), όπου αναζητήθηκε η συχνότητα νεφρολιθίασης σε άτομα που λάμβαναν ασβέστιο για θεραπεία της οστεοπόρωσης, τα αποτελέσματα είχαν ως εξής:
• Αριθμός πασχόντων: >8000 άτομα πάσχοντες από οστεοπόρωση σε θεραπεία με ασβέστιο ή και άλλα φάρμακα.
• Κυρίως γυναίκες, 50-70 ετών
• Διάρκεια θεραπείας με ασβέστιο 3 ημ. έως 3 χρόνια
• Ημερήσια δόση ασβεστίου 120-1500 mg.
Αποτελέσματα: 19 περιπτώσεις νεφρολιθίασης, 2 περιπτώσεις ασβέστωσης του ουροποιητικού, 4 περιπτώσεις αιματουρίας και 5 περιπτώσεις κολικού.
Το συμπέρασμα της μελέτης ήταν ότι τα συμπληρώματα ασβεστίου για θεραπεία της οστεοπόρωσης δεν αυξάνουν την πιθανότητα νεφρολιθίασης.
Σε άλλη μελέτη (Urinary tract stone occurrence in the Women’s Health Initiative (WHI) randomized clinical trial of calcium and vitamin D supplements
Am J Clin Nutr 2011;94:270–7) σε γυναίκες που λάμβαναν ασβέστιο σε συνδυασμό με βιταμίνη D, η αύξηση της συχνότητας νεφρολιθίασης ήταν πολύ μικρή, μόλις 17% και μάλιστα η αύξηση αυτή αρχίζει να διαφαίνεται μετά τα 5 χρόνια θεραπείας (Διάγραμμα).
Μικρή αύξηση της συχνότητας νεφρολιθίασης βρέθηκε και σε γυναίκες που λάμβαναν ορμονική θεραπεία υποκατάστασης μετά την εμμηνόπαυση – HRT (Postmenopausal Hormone Use and the Risk of Nephrolithiasis: Results from the Women's Health Initiative Hormone Therapy Trials.
 Archives of Internal Medicine, 2010; 170 (18): 1678).
Άλλα φάρμακα κατά της οστεοπόρωσης και νεφρολιθίαση:
• Διφωσφονικά (Actonel, Fosamax, Bonviva και δεκάδες γενόσημα): Μειώνουν τη συχνότητα νεφρολιθίασης
• Denosumab (Prolia): Πιθανή αύξηση συχνότητας νεφρολιθίασης
• SERMS (Evista, Conbriza) : Δεν είναι γνωστή η δράση τους στη νεφρολιθίαση
• Forsteo (Τεριπαρατίδη): Μέχρι τις 25/2/ 2014 αναφέρθηκαν στο FDA 53,858 παρενέργειες από το φάρμακο, μεταξύ των οποίων τα 397 περιστατικά αφορούσαν νεφρολιθίαση (0.74%)
• Protelos (strontium ranelate): Δεν αναφέρεται τέτοια επίδραση

Νεφρολιθίαση και οστεοπόρωση:
Έχει παρατηρηθεί αύξηση της συχνότητας οστεοπόρωσης σε άτομα με υπερασβεστιουρία ή/και νεφρολιθίαση. Αν και το πρόβλημα είναι συνήθως ήπιο, γίνεται πολύ χειρότερο όταν συστηθεί μείωση της διατροφικής πρόσληψης Ca, η οποία άλλως τε δε βοηθάει τη νεφρολιθίαση. Τα θειαζιδικά διουρητικά μειώνουν τη νεφρική αποβολή ασβεστίου και έτσι αυξάνουν την οστική πυκνότητα. Τα διφωσφονικά μειώνουν την υπερασβεστιουρία και ταυτόχρονα αποτελούν συνήθη θεραπεία οστεοπόρωσης. Η σύγχρονη χορήγηση θειαζιδικών και διφωσφονικών επιτρέπει τη χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου σε άτομα με προδιάθεση για νεφρολιθίαση και οστεοπόρωση. Καλύτερο άλας ασβεστίου σε αυτές τις περιπτώσεις είναι το κιτρικό ασβέστιο. Επιπλέον πλεονέκτημα του κιτρικού ασβεστίου είναι ότι απορροφάται καλά ακόμα και σε άτομα με αχλωρυδρία ή σε ταυτόχρονη χορήγηση με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων. Σκευάσματα κιτρικού ασβεστίου στη χώρα μας είναι τα Calciofix και D3CalFix.

Συμπερασματικά
I. Τα άτομα με νεφρολιθίαση έχουν αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης οστεοπόρωσης
II. Η θεραπεία της οστεοπόρωσης με Ca ή και βιτ D αυξάνουν ελάχιστα την πιθανότητα νεφρολιθίασης
III. Από τα αντι-οστεοπορωτικά φάρμακα, η πιθανότητα νεφρολιθίασης μειώνεται από τα διφωσφονικά, ενώ αυξάνει ή είναι αδιάφορη από τα υπόλοιπα φάρμακα
IV. Η πτωχή σε ασβέστιο δίαιτα δεν προφυλάσσει από τη νεφρολιθίαση και πιθανώς να αυξάνει τη συχνότητά της.
V. Το κιτρικό ασβέστιο είναι το καλύτερο άλας ασβεστίου για μείωση της πιθανότητας νεφρολιθίασης. Να σημειωθεί ότι σήμερα, τα περισσότερο χορηγούμενα σκευάσματα ασβεστίου περιέχουν ανθρακικό ασβέστιο.