Η υπέρταση της παχυσαρκίας

Το σύνολο πρακτικά των πληθυσμιακών μελετών έχει δείξει ότι η παχυσαρκία αυξάνει κατά 65-75% την πιθανότητα εμφάνισης υπέρτασης σε όλες τις ηλικιακές ομάδες και στα δύο φύλα. ‘Έχει υπολογιστεί ότι για κάθε 10% αύξηση του σωματικού βάρους έχουμε μια παράλληλη αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κατά 6.5 mmHg. Η συσχέτιση αυτή του αυξημένου σωματικού βάρους με την αρτηριακή πίεση είναι πολύ σημαντική στις νεαρότερες ηλικίες και σχεδόν χάνεται μετά την ηλικία των 60 ετών. Αλλά και η ανθεκτική στη φαρμακευτική θεραπεία υπέρταση είναι πολύ συχνότερη στα παχύσαρκα άτομα, αφού >40% των περιπτώσεων ανθεκτικής υπέρτασης είναι παχύσαρκοι. (Ορισμός ανθεκτικής υπέρτασης: αδυναμία σταθεροποίησης της ΑΠ στα επίπεδα-στόχος παρά τη χρήση 3 ή περισσότερων φαρμάκων με διαφορετική δράση, το ένα από τα οποία να είναι διουρητικό)
Πρακτικά λοιπόν, η πιο συχνή αλλά και η πιο επίμονη επίπτωση της παχυσαρκίας είναι η υπέρταση (ειδικότερα όταν υπάρχει και ικανή αύξηση του ενδοκοιλιακού λίπους), έχει σημαντική συμμετοχή στο μεταβολικό σύνδρομο και αυξάνει την πιθανότητα για καρδιο-αγγειακή νόσο και νεφρική ανεπάρκεια.
Πριν όμως χαρακτηρίσουμε ένα παχύσαρκο άτομο ως υπερτασικό θα πρέπει να είμαστε σίγουροι ότι οι μετρήσεις της πίεσης έγιναν με ιδανικές διαδικασίες και συνθήκες.
Σε όλα τα άτομα, η σωστή μέτρηση της αρτηριακής πίεσης εξαρτάται από την θέση του εξεταζόμενου, τη θέση της περιχειρίδας στο σωστό ύψος του βραχίονα, αλλά και από άλλες συνθήκες όπως η λήψη καφέ, το κάπνισμα, φάρμακα που επηρεάζουν την πίεση και το περιβάλλον της εξέτασης. Ειδικότερα όμως στα παχύσαρκα άτομα, μια πολύ σημαντική παράμετρος είναι το μέγεθος του αεροθαλάμου του πιεσόμετρου. Ενώ ο κοινός αεροθάλαμος πρέπει να έχει διαστάσεις 12 Χ 26 cm για να καλύπτει το 80% της περιμέτρου του βραχίονα, στα παχύσαρκα άτομα ο αεροθάλαμος θα πρέπει να έχει διαστάσεις 12 Χ 40 cm
Μηχανισμοί υπέρτασης της παχυσαρκίας
Οι αιτίες της αύξησης της ΑΠ επί παχυσαρκίας είναι πολλές και τις περισσότερες φορές αλληλοεξαρτώμενες. Οι περισσότερες από αυτές έχουν διερευνηθεί σε βάθος αλλά μας λείπουν αρκετά ακόμα στοιχεία για να έχουμε μια εντελώς καθαρή αιτιολογικά εικόνα. Οι σήμερα γνωστές αιτίες με άλλοτε άλλη επίπτωση στη σοβαρότητα της υπέρτασης είναι:
• Αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (ΣΝΣ) στα νεφρά
• Συστηματικά αυξημένη δραστηριότητα του ΣΝΣ.
• Αυξημένη δραστηριότητα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Είναι γνωστό σήμερα ότι αυτό το σύστημα εκφράζεται και στο λιπώδη ιστό με αποτέλεσμα την αυξημένη παραγωγή ρενίνης και αλδοστερόνης με τελικό αποτέλεσμα την κατακράτηση νατρίου.
• Ινσουλινοαντίσταση και υπερινσουλιναιμία. Αυξάνει τη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, αυξάνει την επαναρρόφηση νατρίου στα νεφρά και συντελεί στη δυσλειτουργία του αγγειακού ενδοθηλίου.
• Αυξημένα επίπεδα λεπτίνης. Τα επίπεδα λεπτίνης αυξάνουν σχετικά παράλληλα με το σωματικό λίπος. Η υπερλεπτιναιμία της παχυσαρκίας συντελεί και στην αύξηση της δραστηριότητας του ΣΝΣ.
• Μειωμένα επίπεδα αντιπονεκτίνης
• Αύξηση των μη εστεροποιημένων λιπαρών οξέων (NEFA ή FFA)
• Δυσλειτουργία του λιπώδους ιστού
• Αυξημένα επίπεδα ρεζιστίνης
• Η δραστηριότητα του ενζύμου 11-β-δευδρογενάση στο λιπώδη ιστό με αποτέλεσμα την αυξημένη ιστική παραγωγή δραστικής κορτιζόλης από την ανενεργό κορτιζόνη.
• Η αποφρακτική άπνοια του ύπνου
• Το χρόνιο στρες που χαρακτηρίζει τα περισσότερα παχύσαρκα άτομα
• Η μηχανική πίεση των νεφρών από το αυξημένο περινεφρικό λίπος
Θεραπεία της υπέρτασης της παχυσαρκίας
Κάθε άτομο με υπέρταση, νορμοβαρές ή παχύσαρκο, θα πρέπει να μειώσει σε μόνιμη βάση την ημερήσια πρόσληψη νατρίου (αλάτι) στο 1.5 γρ. και να αυξήσει τη διαιτητική πρόσληψη καλίου στα 4.7 τουλάχιστον γρ. Όταν λέμε 1.5 γρ νατρίου αναφερόμαστε όχι μόνο στο προστιθέμενο αλάτι και και αυτό που περιέχεται φυσιολογικά στα διάφορα τρόφιμα. Για το λόγο αυτό, θα πρέπει να αυξήσουμε την πρόσληψη φρούτων και λαχανικών, τροφές με χαμηλή περιεκτικότητα νατρίου και μεγάλη περιεκτικότητα σε κάλιο και φυτικές ίνες.
Πριν προχωρήσουμε στην αναφορά των γενικών θεραπευτικών μέτρων, θα πρέπει να έχουμε στο μυαλό μας και την πιθανότητα δευτεροπαθούς υπέρτασης (Cushing, Απαθή υπεραλδοστερονισμό κτλ.), καταστάσεις που θα πρέπει να αποκλείσουμε ή να επιβεβαιώσουμε. Επίσης, η αποφρακτική άπνοια του ύπνου που είναι συχνή σε άτομα με ανδροειδή κατανομή του λίπους, αν αντιμετωπισθεί με CPAP ή BiPAP, βελτιώνει ή και αποκαθιστά την υπέρταση.
Ο ακρογωνιαίος λίθος για μια σταθερή και μακροχρόνια ρύθμιση της υπέρτασης της παχυσαρκίας είναι η απώλεια βάρους, διαιτητική ή και φαρμακευτική και η αύξηση της σωματικής δραστηριότητας. Έχει δειχθεί ότι για απώλεια κάθε ενός κιλού έχουμε μείωση της ΑΠ κατά 0.3-1 mmHg. Πάντως, για μια στατιστικά σημαντική πτώση της ΑΠ θα πρέπει να χάσει κανείς τουλάχιστον το 5-10% του συνολικού αρχικού βάρους. Μέσω της απώλειας βάρους και της άσκησης (ακόμα και χωρίς απώλεια βάρους) έχουμε βελτίωση της υπερινσουλιναιμίας και της ινσουλινοαντίστασης, μείωση της λεπτίνης, μείωση της δραστηριότητας του ΣΝΣ, μείωση της αλδοστερόνης, αύξηση της αντιπονεκτίνης, μείωση της ρεζιστίνης και των NEFA και γενικά παρατηρείται σε άλλοτε άλλο βαθμό αποκατάσταση της λιποπάθειας.
Θα πρέπει να υπογραμμίσουμε ότι η ανταπόκριση της υπέρτασης στην απώλεια βάρους ποικίλλει πολύ από άτομο σε άτομο. Επίσης, έχει παρατηρηθεί ότι μετά από την πάροδο ακόμα και μικρού χρονικού διαστήματος είναι δυνατόν η υπέρταση να υποτροπιάσει, ακόμα και αν δεν έχει ανακτηθεί το βάρος που χάθηκε. Έστω όμως και σε μια τέτοια δυσμενή περίπτωση, το συνολικό κέρδος για την υγεία μας είναι πάντα σημαντικό, αφού θα έχουμε παράλληλα και βελτίωση της δυσλιπιδαιμίας και της γλυκαιμίας, καταστάσεις που πολύ συχνά συνυπάρχουν με την υπέρταση της παχυσαρκίας.
Σε περιπτώσεις μεγάλης απώλειας βάρους που επιτυγχάνονται με τις βαριατρικές επεμβάσεις, η υπέρταση της παχυσαρκίας βελτιώνεται ή και αποκαθίσταται πλήρως σε ποσοστά από 75% στην επιμήκη γαστροπλαστική μέχρι και 92% στο χολοπαγκρεατικό διαχωρισμό (αλλά με απώλεια του 70% !!! του αρχικού σωματικού βάρους).
Αντιυπερτασικά φάρμακα που θεωρούνται περισσότερο κατάλληλα για τη συμπτωματική αντιμετώπιση της υπέρτασης της παχυσαρκίας ώστε να πετύχουμε στόχο διαστολικής ΑΠ ≤85 mmHg, συστολικής ΑΠ ≤130 mmHg και ταυτόχρονα να μην επιβαρύνουμε τις άλλες παραμέτρους του μεταβολικού συνδρόμου είναι:
Πρώτη επιλογή είναι οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACEI) ή και οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ARB).
Επί μη επίτευξης του στόχου για την ΑΠ προστίθενται αναστολείς των διαύλων ασβεστίου (CCB) ή μικρές δόσεις θειαζιδικών διουρητικών (HCT).
Επί μη επίτευξης του στόχου, τρίτη επιλογή θα πρέπει να είναι οι CCB ή τα HCT, ανάλογα με το ποια ουσία δε χρησιμοποιήθηκε στη δεύτερη επιλογή.
Τέλος, επί αποτυχίας του τριπλού σχήματος, μπορούν να χορηγηθούν μικρές δόσεις και β-αναστολέων με παράλληλη α-ανασταλτική δράση, όπως η Καρβεδιλόλη (Dilatrend) και η νεμπιβολόλη (Lobivon).
Πολύ καλά αποτελέσματα στην υπέρταση της παχυσαρκίας έχει και η χορήγηση αναστολέων των υποδοχέων της αλδοστερόνης, ειδικά όταν υπάρχει σημαντική αύξηση του ενδοκοιλιακού λίπους. Οι ουσίες αυτές είναι η γνωστή μας παλιά και πάντα επίκαιρη σπιρονολακτόνη (Aldactone) και η νεότερη επλερενόνη (Inspra).
Φαρμακευτικές ουσίες σε εξέλιξη, κατάλληλες για την αντιμετώπιση της υπέρταση της παχυσαρκίας είναι: οι αναστολείς της σύνθεσης της αλδοστερόνης, οι αναστολείς της δράσης της ενδοθηλίνης 1, ουσίες που αυξάνουν την έκκριση οξειδίου του αζώτου, αναστολείς της μεταλλοπρωτεϊνάσης νεπριλυσίνης κα.
Σύγχρονες μη-φαρμακολογικές θεραπευτικές μέθοδοι της ανθεκτικής υπέρτασης είναι:
1. H χρόνια ηλεκτρική διέγερση του καρωτιδικού βολβού και
2. Η απονεύρωση του νεφρού από τη συμπαθητική νεύρωση με την εφαρμογή ενδο-αγγειακών ραδιοσυχνοτήτων.