Υπερθυρεοειδισμός και κύηση (Hyperthyroidism before, during and after Pregnancy)

Η εγκυμοσύνη είναι μία κατάσταση στην οποία τροποποιούνται οι ανοσολογικοί μηχανισμοί, με αποτέλεσμα να ενισχύεται η χυμική ανοσία που προστατεύει τη μητέρα και το κύημα από λοιμώξεις και να ελαττώνεται η κυτταρική ανοσία προκειμένου να μην αποβληθεί το έμβρυο που κατά το ήμισυ είναι αντιγονικώς ‘ξένο σώμα’. Αυτός είναι ο λόγος που τα περισσότερα αυτοάνοσα νοσήματα παρουσιάζουν ύφεση κατά τη διάρκεια της κύησης και έξαρση κατά την μετά τον τοκετό περίοδο.
Έτσι ο αυτοάνοσου αιτιολογίας υπερθυρεοειδισμός (Νόσος Grave’ s) που προϋπάρχει της κύησης, συνήθως παρουσιάζει ύφεση στην εγκυμοσύνη, που φτάνει έως και τη διακοπή της αγωγής με αντιθυρεοειδικά δισκία. Η πιθανότητα βέβαια υποτροπής κατά την λοχεία είναι 84% σε σχέση με το 60% σε γυναίκες που δεν έχουν γεννήσει.
Για τον ίδιο λόγο η νόσος Grave’ s ως πρώτη εκδήλωση στην εγκυμοσύνη έχει πολύ χαμηλή επίπτωση 0.1 - 0.4%. Συχνότερη, με επίπτωση 2-3%, είναι η παροδική υπερθυροξιναιμία του α’ τριμήνου της κύησης που είναι αποτέλεσμα των υψηλών επιπέδων της χοριακής γοναδοτροπίνης και υποχωρεί αυτόματα στο β΄ τρίμηνο χωρίς καμία αγωγή.
Αποτελεί πρόκληση για τον κλινικό γιατρό η έγκαιρη και σωστή διάγνωση του υπερθυρεοειδισμού στην εγκυμοσύνη, γιατί o αληθής υπερθυρεοειδισμός (νόσος Grave’ s) αν αφεθεί χωρίς θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε αποβολή, πρόωρο τοκετό, ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης καθώς και σε προεκλαμψία και καρδιακή ανεπάρκεια.
Η αναγνώριση θα γίνει με τα κλινικά συμπτώματα που είναι ταχυκαρδία, εφίδρωση, λεπτός τρόμος, υπερένταση, άγχος και ενδεχόμενη απώλειας βάρους, τα οποία μπορεί να ξεφύγουν της προσοχής λόγω της υπερδυναμικής κυκλοφορίας της κύησης. Θα πρέπει η κλινική υποψία να οδηγήσει σε εργαστηριακό έλεγχο, όπου τα ελεύθερα κλάσματα των θυρεοειδικών ορμονών (FT3 και FT4) θα είναι υψηλά με προεξάρχουσα την αύξηση της FT3 και η TSH θα είναι πολύ χαμηλή. Στο υπερηχογράφημα μπορεί να υπάρχει βρογχοκήλη με ιδιαίτερα αυξημένη αιμάτωση του αδένα. Φυσικά το σπινθηρογράφημα απαγορεύεται στην εγκυμοσύνη. Σημαντικό διαγνωστικό κριτήριο αποτελεί και η ανίχνευση των TRAbs (διεγερτικά του υποδοχέα της TSH αντισώματα) αλλά και η παρουσία εξώφθαλμου, τα οποία θα βοηθήσουν και στη διαφορική διάγνωση από τις σοβαρές περιπτώσεις παροδικής υπερθυροξιναιμίας α΄ τριμήνου. Οι σοβαρές περιπτώσεις παροδικής υπερθυροξιναιμίας α΄ τριμήνου είναι στα πλαίσια υπερέμεσης της κύησης (hyperemesis gravidarum) ή πολύδυμης κύησης στις οποίες όμως προεξάρχει η αύξηση της FT4.
Σοβαρό και δύσκολο καθήκον αποτελεί και η θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού κατά την κύηση, καθώς η χορήγηση υψηλών δόσεων αντιθυρεοειδικών μπορεί να οδηγήσει σε υποθυρεοειδισμό του εμβρύου με αρνητικές συνέπειες στην ψυχοκινητική του ανάπτυξη. Εξίσου επικίνδυνη είναι η ανεπαρκής θεραπεία γιατί μπορεί να οδηγήσει σε εμβρυϊκό υπερθυρεοειδισμό. Η θεραπεία γίνεται με αντιθυρεοειδικά δισκία. Προτιμάται η προπυλοθειουρακίλη (PTU), ειδικά και οπωσδήποτε κατά το πρώτο 3μηνο της κύησης, γιατί διέρχεται σε μικρότερο βαθμό τον πλακούντα αλλά και λόγω της ασφάλειάς της ως προς τις συγγενείς ανωμαλίες. Η δόση έναρξης εξαρτάται από τη βαρύτητα της νόσου (100-300 mg ημερησίως) αλλά γρήγορα τιτλοποιείται σε χαμηλότερα επίπεδα συνήθως 50-100 mg ημερησίως για να αποφευχθεί ο εμβρυϊκός υποθυρεοειδισμός. Μετά το πρώτο 3μηνο, μπορεί, αν υπάρχει λόγος, να αλλάξουμε την προπυλθειουρακίλη με καρβιμαζόλη. Οι ανάγκες σε αντιθυροειδικά ελαττώνονται σημαντικά στο γ’ τρίμηνο. Το ασφαλέστερο πρακτικό κριτήριο είναι, να χορηγείται η μικρότερη δόση με την οποία επιτυγχάνουμε επίπεδα FT4 στα ανώτερα φυσιολογικά για το αντίστοιχο τρίμηνο. Επιτρέπεται, αν είναι απαραίτητη, η χορήγηση b blocker για 2 έως 6 εβδομάδες.
Η παρακολούθηση της υπερθυρεοειδικής εγκύου πρέπει να γίνεται κάθε 3-4 εβδομάδες για έγκαιρη τιτλοποίηση της δόσης και αναγνώριση πιθανών παρενεργειών. Παράλληλα θα πρέπει να παρακολουθείται με συχνά υπερηχογραφήματα και το έμβρυο για πιθανή ταχυκαρδία και ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης (εμβρυϊκός υπερθυρεοειδισμός) καθώς και για ανίχνευση βρογχοκήλης (εμβρυϊκός υποθυρεοειδισμός). Η παρακολούθηση του εμβρύου γίνεται με υπερηχογράφημα και στις σπάνιες περιπτώσεις αμφιβολίας γίνεται λήψη ομφαλικού αίματος για ακριβή προσδιορισμό των επιπέδων των ορμονών του εμβρύου.
Αξίζει να σημειωθεί η σημασία της ανίχνευσης των TRAbs, τα οποία διέρχονται τον πλακούντα. Ο προσδιορισμός τους πρέπει εκτός από την αρχική επίσκεψη να γίνεται και την 28η -30η εβδομάδα. Εάν είναι θετικά προς το τέλος της εγκυμοσύνης, πρέπει να ενημερωθεί ο νεογνολόγος για την πιθανότητα να περάσουν μέσω του πλακούντα στο νεογνό και να του προκαλέσουν υπερθυρεοειδισμό μετά την 7η ημέρα της ζωής του, όταν πλέον θα έχουν πέσει στο αίμα του τα επίπεδα των αντιθυρεοειδικών. Η σπάνια αυτή κατάσταση είναι προσωρινή (χρειάζεται βέβαια φαρμακευτική αγωγή) και υποχωρεί μετά από 3 μήνες περίπου. Η επιπλοκή του εμβρυϊκού και του νεογνικού υπερθυρεοειδισμού μπορεί να παρουσιαστεί και στην περίπτωση που η έγκυος, αν και έχει θεραπευτεί ριζικά με θυρεοειδεκτομή ή λήψη ραδιενεργού ιωδίου για παλαιό υπερθυρεοειδισμό, έχει ακόμα αυξημένα TRAbs στον ορό. Αυτό μπορεί να ισχύει έως και 2 χρόνια μετά τη θεραπεία.
Στην μετά τον τοκετό περίοδο (3 έως 6 μήνες μετά τον τοκετό) μπορεί να παρουσιαστεί υπερθυρεοειδισμός στις γυναίκες με αυτοάνοση νόσο θυρεοειδούς (θετικά αντισώματα θυρεοειδούς), είτε αυτές έχουν νόσο Grave’ s είτε αυτές έχουν θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Συνήθως πρόκειται για μία καταστροφική θυρεοειδίτιδα από αντισώματα που λέγεται θυρεοειδίτις της λοχείας με πιθανότητα εμφάνισης 4%, ενώ η πιθανότητα της νόσου Grave’ s της λοχείας είναι μόλις 0.2%. Η πορεία της θυρεοειδίτιδας της λοχείας είναι η αυτόματη ίαση μετά από μερικούς μήνες και σίγουρα πριν τον 1 χρόνο μετά τον τοκετό. Η μόνη θεραπευτική παρέμβαση που μπορεί να χρειαστεί είναι η χορήγηση β-αναστολέως προκειμένου να ελεγχθεί η ταχυκαρδία.
Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε ότι ο υπερθυρεοειδισμός στην εγκυμοσύνη, παρότι συνήθως έχει καλή έκβαση, αποτελεί μία πρόκληση για τον γιατρό και απαιτεί πολύ προσεκτική λήψη ιστορικού και έντονη κλινική υποψία. Πολύ σημαντική επίσης για την επιτυχή έκβαση της εγκυμοσύνης είναι η καλή συνεργασία του Ενδοκρινολόγου με το Μαιευτήρα και το Νεογνολόγο.