Φαρμακευτική θεραπεία (Saxenda, Mysimba, Xenical, Belviq, QSiva)

Eνδειξη για φαρμακευτική υποβοήθηση της μείωσης του σωματικού βάρους υπάρχει μόνο σε άτομα με δείκτη μάζας σώματος (ΔMΣ) πάνω από 30 ή σε υπέρβαρα άτομα με ΔMΣ πάνω από 27 και συνύπαρξη νοσηρότητος που απορρέει από την παχυσαρκία, όπως διαβήτης 2, δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, αύξηση της περιμέτρου της μέσης κα. Η συνηθισμένη πρακτική της λήψης φαρμάκων για απώλεια βάρους από άτομα με λίγο αυξημένο ή και φυσιολογικό βάρος – συνήθως νέες γυναίκες – έχει καταστρεπτικές συνέπειες για το χρήστη αλλά και για το φάρμακο, το δε βάρος μεταφέρεται πάντα σε κάποιο επίπεδο ψηλότερο από το αρχικό.
Oι σκοποί της φαρμακευτικής θεραπείας της παχυσαρκίας είναι:
• Η απώλεια βάρους σε όσους απέτυχαν οι παραδοσιακές θεραπείες (δίαιτα και άσκηση.
• H μεγιστοποίηση της απώλειας βάρους σε συνδυασμό με δίαιτα και άσκηση
• Η πρόληψη επανάκτησης του βάρους που χάθηκε με οποιαδήποτε θεραπευτική μέθοδο
• H απώλεια βάρους να είναι κατ’ εξοχήν λίπος και κύρια περιτοναϊκό
• H μείωση της νοσηρότητος που σχετίζεται άμεσα ή έμμεσα με την παχυσαρκία
• H βελτίωση ή αποκατάσταση της δυσλειτουργίας του λιπώδους ιστού (λιποπάθεια): Eίναι σήμερα γνωστό ότι ο λιπώδης ιστός δεν είναι μια απλή αποθήκη ενέργειας, αλλά αποτελεί κεντρικό ρυθμιστικό παράγοντα του μεταβολισμού όλων των άλλων ιστών μέσω της σωρείας των παραγόντων που συντίθενται και εκκρίνονται από αυτόν. Επιπλέον, ασκεί κεντρικό ρυθμιστικό ρόλο στη διαδικασία: ‘όρεξη-πρόσληψη τροφής’ και ‘κορεσμός-τερματισμός γεύματος’ μέσω της λεπτίνης που εκκρίνεται από αυτόν σε αναλογία με το συνολικό όγκο του σωματικού λίπους.
Kαθοριστική φαίνεται ότι είναι η αρχική ανταπόκριση στη φαρμακευτική θεραπεία.

H φαρμακευτική θεραπεία θα πρέπει να συνεχίζεται μόνο και εφόσον κατά τον πρώτο μήνα η επιτευχθείσα απώλεια είναι τουλάχιστον 2 κιλά.

Θεραπευτικός στόχος είναι η απώλεια τουλάχιστον 5-10% του αρχικού σωματικού βάρους σε διάστημα έως 12 μηνών και η μακροχρόνια διατήρησή του. Aυτή η μέτρια απώλεια είναι τις περισσότερες φορές αρκετή για να επιφέρει σημαντική βελτίωση σε όλους τους ισχυρούς προδιαθεσικούς παράγοντες καρδιο-αγγειακών νόσων και στο μεταβολικό σύνδρομο. Η απώλεια βέβαια αυτή δεν καλύπτει τις συνήθεις προσδοκίες του παχύσαρκου ατόμου. Για να υπάρξουν σημαντικές αλλαγές στην εικόνα του σώματος θα πρέπει κανείς να επιτύχει απώλεια που να αντιστοιχεί τουλάχιστον στο 15% του αρχικού σωματικού βάρους.

Tα συνταγογραφούμενα φάρμακα που κυκλοφορούν σήμερα στην Ευρώπη και στην Αμερική είναι τα εξής :

H ορλιστάτη (Xenical)
Είναι το πρώτο φάρμακο παγκοσμίως που απέδειξε την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά του και σε μακροχρόνια χορήγηση, γιαυτό και έγινε ευρύτατα αποδεκτό από τους πάσχοντες και τον ιατρικό κόσμο.
Δρα μόνο στον εντερικό αυλό, αναστέλοντας τα ένζυμα που ελέγχουν την απορρόφηση του λίπους της τροφής και έτσι επιτυγχάνεται μείωση της αφομοίωσής του κατά 30%. Eίναι παροδικός αναστολέας των παγκρεατικών και εντερικών λιπασών με αποτέλεσμα τη μείωση της απορρόφησης του λίπους του γεύματος έως και 30%.
H συστηνόμενη δοσολογία είναι 1 καψάκιο των 120 mg κατά ή μέχρι 1 ώρα μετά από κάθε κύριο γεύμα. H διάρκεια της θεραπείας μπορεί να φτάσει ακόμα και στα 4 χρόνια, αρκεί με τη χορηγούμενη θεραπεία να υπάρχει συνεχής απώλεια ή να διατηρείται η αρχικώς επιτευχθείσα απώλεια βάρους. Πάντως, το φάρμακο θα πρέπει διακόπτεται αν μετά από 3 μήνες δεν υπάρχει απώλεια τουλάχιστον του 5% του αρχικού σωματικού βάρους.
Σοβαρές παρενέργεις δεν έχουν παρατηρηθεί ακόμα και μετά από μακροχρόνια λήψη. Yπάρχουν ήπιες και συνήθως παροδικές ανεπιθύμητες ενέργειες οι οποίες περιορίζονται στο γαστρεντερικό σύστημα και είναι: διάρροια, φουσκώματα και κοιλιακά άλγη.
H ορλιστάτη δυνητικά μπορεί να μειώσει την απορρόφηση των λιποδιαλυτών βιταμινών (A, D, E, K και β-καροτένιο). Aν και η πλειοψηφία των ασθενών που έλαβαν μακροχρόνια θεραπεία με ορλιστάτη δεν παρουσίασε μείωση των βιταμινών αυτών στο αίμα, μερικές φορές είναι σκόπιμη η χορήγηση διατροφικού συμπληρώματος με τις βιταμίνες αυτές. H χορήγησή τους βέβαια θα πρέπει να γίνεται τουλάχιστον 2 ώρες μετά από την τελευταία δόση της ορλιστάτης.

Λιραγλουτίδη (Saxenda)
Η λιραγλουτίδη είναι το πρώτο ανάλογο του GLP-1 που πήρε ένδειξη για θεραπεία της παχυσαρκίας με το εμπορικό όνομα Saxenda.
Το GLP-1 είναι μια ενδογενής ινκρετίνη που εκκρίνεται από τα L-κύτταρα του εντέρου μετά λήψη τροφής. Αυξάνει την έκκριση της ινσουλίνης από τα β-κύτταρα του παγκρέατος και μειώνει την πρόσληψη τροφής μέσω της δράσης του στους ανορεκτικούς νευρώνες του POMC συστήματος. Είναι πιθανό να αυξάνει και τη θερμογένεση μέσω του φαιού λίπους αλλά αυτή η δράση δεν έχει ακόμα πλήρως αποδειχθεί.
Η λιραγλουτίδη, για τη θεραπεία της παχυσαρκίας, χορηγείται υποδόρια άπαξ ημερησίως σε δόση 3 mg/ημ., δηλαδή πολύ μεγαλύτερη από αυτή που χορηγείται για τη θεραπεία του διαβήτη (έως 1,8 mg/ημ.).
Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι η μέση επιπλέον απώλεια 4,0-5,4 % του αρχικού σωματικού βάρους μετά 1 χρόνο θεραπείας, σε σχέση με το εικονικό φάρμακο.
Σημαντική είναι βέβαια η επίδραση στους διαβητικούς ασθενείς αφού η μέση μείωση της ΗBA1c ήταν 0,9% με παράλληλη βελτίωση της λειτουργίας των β-κυττάρων του παγκρέατος και της ινσουλινοαντίστασης.
Η λιραγλουτίδη, όπως και όλα τα ανάλογα του GLP-1, αυξάνει τον καρδιακό ρυθμό χωρίς όμως να προκαλεί αρρυθμία ή υπέρταση.
Η λιραγλουτίδη είναι πιθανόν να αυξάνει την πιθανότητα παγκρεατίτιδας (2,4 έναντι 0,6/1000 ασθενείς/έτος), αλλά για να υπάρξουν σαφή συμπεράσματα θα πρέπει να γίνουν μεγάλες προοπτικές μελέτες.
Η σχέση του φαρμάκου με την πρόκληση υπερπλασίας των C κυττάρων του θυρεοειδούς ή μυελοειδούς καρκινώματος που παρατηρήθηκε σε πειραματόζωα, δεν είναι βέβαιο αν ισχύει και στον άνθρωπο. Πάντως οι φαρμακευτικές εταιρείες εφιστούν την προσοχή και για κάποιο τέτοιο ενδεχόμενο.

Βουπροπριόνη/Ναλτρεξόνη (Mysimba)
Είναι συνδυασμός 2 φαρμάκων, της βουπροπιόνης και της ναλτρεξόνης, που πήρε άδεια κυκλοφορίας στην Ευρώπη το 2015 με το εμπορικό όνομα Mysimba.
Η βουπροπιόνη είναι μια αμινοκετόνη και δρα ως αναστολέας της επαναπρόσληψης της ντοπαμίνης και της νορεπινεφρίνης στο ΚΝΣ, είναι δηλαδή ένα αδρενεργικό φάρμακο. Χρησιμοποιείται ήδη ως αντικαταθλιπτικό (Wellbutrin) αλλά και ως βοηθητικό για τη διακοπή του καπνίσματος. Το 2002 είχε χρησιμοποιηθεί ως μονοθεραπεία και για την παχυσαρκία αλλά τελικά δεν έτυχε αποδοχής.
Η ναλτρεξόνη (Nalorex) είναι ανταγωνιστής των υποδοχέων των οπιοειδών του ΚΝΣ και χρησιμοποιείται ήδη ως βοηθητικό για απεξάρτηση από τα οπιοειδή και το αλκοόλ.
Η ναλτρεξόνη μειώνει τη βουλιμία αναστέλλοντας τη δράση των β-ενδορφινών στο ντοπαμινεργικό δίκτυο του συστήματος ανταμοιβής του ΚΝΣ (reward system).
Η συνδυασμένη χορήγηση των 2 αυτών φαρμακευτικών ουσιών μειώνει αθροιστικά και σημαντικά την όρεξη, αφού η βουπροπιόνη διεγείρει τους νευρώνες του POMC συστήματος και η ναλτρεξόνη ασκεί ρυθμιστικό ρόλο στη δράση των ενδογενών οπιοειδών που εκκρίνονται από αυτό το σύστημα.
Η αποτελεσματικότητα του φαρμάκου, όπως έδειξαν 3 μελέτες, είναι η επιπλέον απώλεια 3,2 έως 5,2% του αρχικού σωματικού βάρους σε σχέση με το εικονικό φάρμακο μετά θεραπεία 1 χρόνου. Στους διαβητικούς ασθενείς υπήρξε και μια μέση μείωση της HbA1c κατά 0.5%.
Επειδή το φάρμακο είναι δυνατόν να επηρεάσει αρνητικά την αρτηριακή πίεση, θα πρέπει, πριν χορηγηθεί, να ρυθμιστεί πολύ καλά η αρτηριακή πίεση στους υπερτασικούς ασθενείς και η παρακολούθηση να είναι πολύ προσεκτική, ειδικά στους πρώτους 3 μήνες της θεραπείας.
Αν και με το συνδυασμό των φαρμάκων αυτών δεν έχουν παρατηρηθεί περιστατικά ή τάσεις αυτοκτονίας, θα πρέπει να υπολογίζεται από τον θεραπευτή και αυτό το ενδεχόμενο, αφού δυνητικά η βουπροπιόνη έχει αυτόν τον κίνδυνο.

Λορκασερίνη (Belviq)
Το 2012, η λορκασερίνη ήταν το πρώτο νέο φάρμακο για θεραπεία της παχυσαρκίας που πήρε άδεια από το FDA.
Η λορκασερίνη είναι ένας εκλεκτικός αγωνιστής των 5-HT2C σεροτονινεργικών υποδοχέων των νευρόνων κορεσμού του POMC συστήματος. Η αποφυγή διέγερσης των 5-ΗΤ2Β υποδοχέων είναι πιθανότατο να αποτρέπει την εμφάνιση βαλβιδοπαθειών και πνευμονικής υπέρτασης που είχαν παρατηρηθεί με παλαιότερα σεροτονινεργικά φάρμακα (φενφλουραμίνη και ντεξ-φενφλουραμίνη).
Σε μελέτες φάσης ΙΙΙ, η λορκασερίνη πέτυχε απώλεια βάρους 3,0-3,6% μεγαλύτερη από το εικονικό φάρμακο. Επίσης, από αυτούς που έλαβαν δραστικό φάρμακο 2,3 φορές περισσότεροι έχασαν τουλάχιστον το 5% του αρχικού σωματικού βάρους.
Σε διαβητικούς ασθενείς που έλαβαν λορκασερίνη παρατηρήθηκε μείωση της HbA1c κατά 0,5%.

Phentermine/Topiramate (Εμπορικό όνομα QSIVA)

Περισσότερα στοιχεία για το συνδυασμό υπάρχουν σε άλλο κεφάλαιο του ιστοτόπου μας

Δυστυχώς, από τα παραπάνω σκευάσματα, στη χώρα μας υπάρχει μόνο το Xenical και πιθανότατα να αργήσουν πολύ να έρθουν τα υπόλοιπα. Ο κύριος λόγος φαίνεται ότι είναι η πολιτική τιμών στην Ελλάδα. Επειδή η συνήθης τακτική είναι βάζουν μια πολύ πιο χαμηλή τιμή από αυτές της Ευρώπης, οι φαρμακευτικές εταιρείες δε θεωρούν σκόπιμο να αποδιοργανώσουν τις άλλες Ευρωπαϊκές αγορές που είναι πολύ μεγαλύτερες από τη δική μας.
Μέχρι λοιπόν να υπάρξουν κάποιες λύσεις, οι πάσχοντες που πραγματικά χρειάζονται κάποια φαρμακευτική υποστήριξη θα καταφεύγουν σε αναξιόπιστες πηγές προμήθειας των φαρμάκων, όπως π.χ το διαδίκτυο

Ευτυχώς βέβαια για όλους μας, πάσχοντες και θεραπευτές, υπάρχουν σήμερα σε εξέλιξη πολλές νέες φαρμακευτικές ουσίες και συνδυασμοί με παλαιότερες, για υποβοήθηση της απώλειας βάρους, μερικές από τις οποίες παρατίθενται παρακάτω:
• Νέοι αναστολείς των τύπου 1 ενδοκανναβινοειδών υποδοχέων με αποκλειστικά περιφερική δράση
• Λειτουργικά τρόφιμα που θα διεγείρουν τους ‘γευστικούς’ χημειοϋποδοχείς του εντέρου με απότοκο έκκριση εντερικών πεπτιδίων.
• Φαιό λίπος και θερμογενίνες (UCP’s)
• Ανάλογα θυρεοειδικών ορμονών
• Πολλά άλλα που φαίνονται στον πίνακα
• Αυτό που υπόσχεται πολλά για το μέλον της φαρμακοθεραπείας είναι η θεραπεία παχυσαρκίας με πρε/προβιοτικά τα οποία θα τροποποιήσουν τη σύσταση της εντερικής χλωρίδας.
Μία σημαντική παράμετρος της ενεργειακής ομοιοστασίας και των μεταβολικών νόσων στον άνθρωπο (ολοκληρωτικά παραμελημένη μέχρι σήμερα) είναι το είδος της εντερικής μας χλωρίδος και τα δισεκατομύρια των μικροβίων που την αποτελούν.
Η επίδρασή της είναι σημαντική για τους παρακάτω και όχι μόνο λόγους:
• Αυξάνει το σωματικό βάρος μέσω:
o Αύξησης πυκνότητος εντερικών λαχνών
o Αύξηση ρυθμού αποθήκευσης τριγλυκεριδίων
o Μείωση του ρυθμού οξείδωσης λίπους
o Αποικοδόμηση και απορρόφηση των άπεπτων πολυσακχαριτών (μονοσακχαρίτες και λιπαρά οξέα βραχείας αλύσου)
• Χρόνια φλεγμονή από μικρού βαθμού ενδοτοξιναιμίας
• Ρυθμιστικές επιδράσεις στην έκκριση PYY, GLP-1 και GLP-2, εντερικών πεπτιδίων με σημαντικές δράσεις στον όγκο εκάστου γεύματος στο μεταβολισμό.

Συμπεράσματα για τη φαρμακευτική θεραπεία της παχυσαρκίας
H σε βάθος γνώση και κατανόηση των μηχανισμών ρύθμισης της ενεργειακής ομοιοστασίας του οργανισμού θα μας οδηγήσει σε εξατομικευμένες, αποτελεσματικές και μάλιστα αιτιολογικές θεραπείες.
H φυσιολογικοποίηση του σωματικού βάρους και η αποφυγή υποτροπής θα απαιτήσει τη χρήση περισσότερων από μία ουσιών, οι οποίες θα στοχεύουν εκλεκτικά στις υπάρχουσες διαταραχές ή στις εμφανιζόμενες από την απώλεια βάρους ρυθμιστικές μεταβολές.