Θεραπεία υποθυρεοειδισμού

Αν και η Θυροξίνη απομονώθηκε το 1914, η καθαρή μορφή της χρησιμοποιήθηκε στην κλινική πράξη πολλά χρόνια αργότερα. Μέχρι τότε η θεραπεία υποκατάστασης γινόταν με αποξηραμένα εκχυλίσματα θυρεοειδών από βοοειδή. Ακόμα και στην εποχή του γράφοντα, υπήρξαν τέτοια σκευάσματα (Thyranon) με αποτελέσματα μερικές φορές καλύτερα από τα σημερινά.
Από το 1930 και εντεύθεν η Τ4 έγινε θεραπεία εκλογής και από το 1960 άρχισε να χρησιμοποιείται και συνδυασμός Τ4 με Τ3.
Σήμερα, έχει επικρατήσει η μονοθεραπεία με Τ4 επειδή έχει μεγάλο χρόνο ημισείας ζωής στον οργανισμό (6 με 7 μέρες), αντίθετα με την Τ3 (χρόνος ημισείας ζωής 2.5 μέρες) που κάνει ψηλά επίπεδα τις πρώτες 2-4 ώρες και αυτό κάνει αναγκαία και τα συχνότερα δοσολογικά σχήματα.
Η μέση δόση πλήρους υποκατάστασης της θυρεοειδικής λειτουργίας είναι 1.6 μg/κλ βάρους/ημ., αλλά ποικίλλει ανάλογα με:
 • Την ηλικία. Στις μεγαλύτερες ηλικίες χρειάζονται μικρότερες δόσεις
 • Το είδος του υποθυρεοειδισμού. Μεγαλύτερες δόσεις απαιτούνται σε άτομα ολική θυρεοειδεκτομή, ειδικά αν προϋπήρχε ν.Graves, σε σχέση με μια ήπια μορφή θυρεοειδίτιδας
 • Την ποιότητα του σκευάσματος. Τα διάφορα κυκλοφορούντα σκευάσματα δεν έχουν μεταξύ τους την ίδια βιοδιαθεσιμότητα, γιαυτό και αν κανείς ρυθμίζεται καλά με ένα σκεύασμα δεν πρέπει να αλλάζει μάρκα, εκτός και αν υπάρχει ειδικός λόγος.
 • Τη δυνατότητα απορρόφησης του σκευάσματος. Αν και το συνηθισμένο ποσοστό απορρόφησης είναι περίπου 80%, αυτό εξαρτάται και από την κατάσταση του γαστρεντερικού, το ωράριο λήψης γευμάτων, την ταυτόχρονη λήψη άλλων φαρμάκων κτλ.
Τα σκευάσματα θυροξίνης που κυκλοφορούν στη χώρα μας έχουν πυκνότητα 12, 25, 62, 75, 88, 100, 112, 125, 150, 175 και 200 μg. Τα σκευάσματα Τ3 έχουν πυκνότητα 25 μg και τα μικτά, δηλ. Τ4 και Τ3 έχουν πυκνότητα 50 Τ4+12.5 Τ3.
Γενικά, οι θεραπευτικές προκλήσεις για τον κλινικό γιατρό και για την καλύτερη δυνατή αποτελεσματικότητα της θεραπείας, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν οι παρακάτω παράγοντες:
 • Συνύπαρξη και άλλων χρόνιων νόσων ή καταστάσεων, όπως νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια, κύηση, θηλασμός, σύνδρομα δυσαπορρόφησης, εντερεκτομές.
 • Αίτιο υποθυρεοειδισμού π.χ. είναι η νόσος σταθερή ή είναι σε εξελικτική φάση; έχει γίνει ολική θυρεοειδεκτομή ή υπάρχει υπολειμματικός θυρεοειδικός ιστός;
 • Η θεραπεία υποκατάστασης θα είναι σκέτη Τ4, σκέτη Τ3, συνδυασμός των 2 και σε τι αναλογία; Για το θέμα αυτό θα αναφερθούμε εκτενέστερα παρακάτω.
 • Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα όπως ασβέστιο, σίδηρο, φαινυτοΐνη, ριφαμπικίνη, αντιόξινα, πολυβιταμινούχα, αναστολείς αντλίας Η+ για πεπτικά έλκη κα.
 • Ο μεταβολισμός των θυρεοειδικών ορμονών που εξαρτάται από τη δραστηριότητα των δειοδωδινασών.
 • Η συμμόρφωση του ασθενούς στη συσταθείσα θεραπεία
 • Η γενικότερη κατανομή των ορμονών στο σώμα ανάλογα με την κατάσταση της κυκλοφορίας, τις πρωτεΐνες του πλάσματος κτλ.
 • Τη σωστή αξιολόγηση του σωματικού βάρους. Είναι πολύ μεγαλύτερες οι ανάγκες στους παχύσαρκους από αυτές λεπτόσωμων ατόμων.
 • Ποια επίπεδα ΤSΗ, σε ποιους και με τι κλινική εικόνα θα χορηγηθεί θεραπεία υποκατάστασης;
 • Τι επίπεδα ρύθμισης είναι καλύτερα σε ηλικιωμένα άτομα με ιστορικό καρδιο-αγγειακών κινδύνων; (έχει δειχθεί ότι έχουν καλύτερη πρόγνωση τα εγκεφαλικά επεισόδια όταν είναι κανείς ελαφρώς υποθυρεοειδικός παρά ευθυρεοειδικός.
 • Διαρκής επιφυλακή σε υποθυρεοειδικούς από Hashimoto, με μεγάλο όμως αδένα, διότι είναι πιθανόν όχι μόνο να γίνουν ευθυρεοειδικοί αλλά να κάνουν και εναλλαγές με υπερθυρεοειδισμό.
 • Η αντικειμενική κλινική εκτίμηση της δράσης των θυρεοειδικών ορμονών. Πολύ συχνά οι θεραπευτές ...θεραπεύουν κάποιους αριθμούς σε κάποια έντυπα εργαστηριακών απαντήσεων χωρίς να λαμβάνονται υπόψιν οι επιδράσεις των στο νευρικό σύστημα, στο μεταβολισμό, στις γενικότερες ορμονικές λειτουργίες, στο καρδιο-αγγειακό σύστημα κα.
Συνυπάρχουσες καταστάσεις που επιβάλουν μεγάλη προσοχή, εμπειρία και βάθος γνώσης στη θεραπεία υποκατάστασης του υποθυρεοειδισμού είναι:
 • Ο υποθυρεοειδισμός προ, κατά και αμέσως μετά την κύηση. Περισσότερα στοιχεία στο σχετικό άρθρο του ιστότοπού μας.
 • Η κατάθλιψη. Η πιθανότητα ύπαρξης υποθυρεοειδισμού ως αιτιολογικού υποστρώματος της κατάθλιψης πρέπει να ελέγχεται σε όλους τους πάσχοντες και κυρίως αν έχουν αυξημένα αυτοαντισώματα ή όταν πρόκειται για κατάθλιψη της λοχείας. Αλλά και ένα μεγάλο ποσοστό καταθλιπτικών ατόμων που είναι σε θεραπεία με άλατα λιθίου, θα πρέπει να κάνει περιοδικούς ελέγχους θυρεοειδούς γιατί το λίθιο μπορεί να προκαλέσει βρογχοκήλη ή και υποθυρεοειδισμό.
Ένα ενδιαφέρον θέμα που απασχολεί σήμερα τη διεθνή επιστημονική κοινότητα είναι το αν μπορεί και πρέπει να χορηγείται Τ3 (τριιωδοθυρονίνη) σε ευθυρεοειδικά άτομα με κατάθλιψη, σε συνδυασμό πάντα με αντικαταθλιπτικά, κυρίως τρικυκλικά και εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI). Βιβλιογραφικώς, τα κλινικά αποτελέσματα ενός τέτοιου συνδυασμού είναι αντιφατικά, αλλά αυτό είναι πολύ σύνηθες σε κάθε πρωτοποριακή θεραπευτική προσέγγιση.
 • Η υπογονιμότητα. Περισσότερα στοιχεία στο σχετικό άρθρο του ιστότοπού μας.
 • Ο ευθυρεοειδισμός σε συνύπαρξη με άλλη βαρεία νόσο. Σε όλα τα ευθυρεοειδικά άτομα κατά τη διάρκεια οποιασδήποτε βαρείας νόσου, χρόνιας ή οξείας καθώς και κατά τη διάρκεια στερητικής διατροφής, παρατηρούνται κάποιες προσαρμοστικές μεταβολές στα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών. Οι μεταβολές αυτές είναι, ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου: μείωση της Τ3 και αύξηση της ανάστροφης Τ3 (rT3), πτώση της FT4 και αύξηση της TSH. Στις περιπτώσεις αυτές συνήθως δεν υπάρχει όφελος και δεν είναι τις περισσότερες φορές σκόπιμη η χορήγηση υποκατάστασης με Τ4 ή Τ3. Παρά ταύτα υπάρχουν βιβλιογραφικά δεδομένα που δείχνουν ότι νεογνά που χειρουργήθηκαν για σοβαρές συγγενείς καρδιοπάθειες ωφελήθηκαν από την ενδοφλέβια χορήγηση Τ3. Αλλά και άτομα με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια και χαμηλά επίπεδα Τ3 ωφελήθηκαν από τη χορήγηση Τ3 σε δόσεις υποκατάστασης (J Clin Endocrinol Metab 93:1351–1358, 2008).
 • Η παχυσαρκία. Περισσότερα στοιχεία στο σχετικό άρθρο του ιστότοπού μας.
 • Ο διαβήτης, κυρίως ο νεανικός. Ένα ποσοστό 10% πασχόντων από ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη θα εμφανίσει κάποια στιγμή στη ζωή του αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα και πιθανώς μετέπειτα υποθυρεοειδισμό. Η πιθανότητα δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς γίνεται μεγαλύτερη αν ο διαβητικός έχει ή εμφανίσει βρογχοκήλη. Για το λόγο αυτό θα πρέπει οι πάσχοντες από διαβήτη 1 να ελέγχουν σε τακτά διαστήματα τα επίπεδα TSH και αντι-θυρεοειδικών αντισωμάτων. Αλλά και η θυρεοειδίτις της λοχείας είναι πολύ πιο συχνή σε πάσχουσες από διαβήτη 1 (25%)
 • Ευθυρεοειδικά άτομα αλλά με συμπτωματολογία συμβατή με υποθυρεοειδισμό. Στις περιπτώσεις αυτές, η χορήγηση θυροξίνης για θεραπεία υποκατάστασης, όχι μόνο δε βοηθάει, αλλά συχνά οδηγεί σε φαρμακευτικό υπερθυρεοειδισμό.
Ένα ερώτημα που έχει μείνει ακόμα αναπάντητο στη διεθνή βιβλιογραφία είναι το αν θα πρέπει να γίνεται θεραπεία υποκατάστασης της θυρεοειδικής λειτουργίας με σκέτη Τ4 ή με συνδυασμό Τ4 και Τ3.
Πριν αναλύσουμε τις διάφορες απόψεις για την καλύτερη δυνατή θεραπεία υποκατάστασης, είναι σκόπιμο να αναφερθεί το τι γίνεται στα φυσιολογικά άτομα.
Ένας φυσιολογικός θυρεοειδής εκκρίνει ημερησίως περίπου 100 μg Θυροξίνης και 6 μg T3. Η Τ4 που είναι πρακτικά μια προορμόνη, μετατρέπεται στους ιστούς σε Τ3 με τη δράση των δεϊωδινασών και έτσι παράγονται 24 ακόμα μg της δραστικής ορμόνης Τ3. Ένα μέρος της Τ4 μετατρέπεται στην ανενεργό μορφή της Τ3 που είναι η ανάστροφος Τ3 (rT3) με αποιωδίωση του εσωτερικού δακτυλίου της Τ4. Η τελευταία αυτή μετατροπή επιταχύνεται σε περιπτώσεις βαρέων νοσημάτων, κακής θρέψης, σε δίαιτες απώλειας βάρους, ειδικά αν στερούνται υδατανθράκων όπως γίνεται στις χημικές δίαιτες, σε φαρμακευτικές θεραπείες (Angoron) κτλ.
Τις ίδιες ακριβώς χημικές μετατροπές που υφίσταται η ενδογενής θυροξίνη, υφίσταται και η εξωγενής Τ4 που λαμβάνεται ως θεραπεία υποκατάστασης. Αυτό που συνήθως λείπει στις θεραπείες υποκατάστασης με Τ4 είναι τα 6 μg της Τ3 που παράγονται από τον φυσιολογικό αδένα.
Αυτή τη στιγμή, διεθνώς, η θεραπεία επιλογής είναι η θεραπεία υποκατάστασης μόνο με Τ4. Παρά ταύτα, ένα ικανό ποσοστό ατόμων σε θεραπεία με Τ4 και με ορμόνες στο αίμα μέσα στα φυσιολογικά εργαστηριακά όρια, εξακολουθούν να μην αισθάνονται καλά. Τα κύρια ενοχλήματα προέρχονται από την ψυχική σφαίρα και είναι διαταραχές συγκέντρωσης, μείωση της διάθεσης και γενικά μείωση του αισθήματος ευεξίας. Μια μελέτη των Bunevicius και συν. έδειξε βελτίωση των παραπάνω παραμέτρων με τη χορήγηση συνδυασμού Τ4/Τ3. Άλλες όμως μελέτες δεν μπόρεσαν να επιβεβαιώσουν τα προηγούμενα ευρήματα. Το σχεδόν βέβαιο είναι ότι σε άτομα με κατάθλιψη και υποθυρεοειδισμό, η υποκατάσταση με συνδυασμό Τ4/Τ3 έχει πολύ καλά αποτελέσματα στο επίπεδα διάθεσης λόγω της ευνοϊκής επίδρασης της Τ3 στο σεροτονινεργικό και στο αδρενεργικό σύστημα του ΚΝΣ.
Σε δική μας μελέτη (HORMONES 2004, 3(2):120-126) δείξαμε ότι σε άτομα σε θεραπεία υποκατάστασης με Τ4, με φυσιολογική TSH και με με χαμηλό λόγο Τ3/Τ4, συνήθως <10, δηλαδή σε περιπτώσεις μειονεκτικής περιφερικής μετατροπής της Τ4 σε Τ3, είναι σκόπιμη η χορήγηση συνδυασμού Τ4 και Τ3. Συνήθως αντικαθίστανται 50 μg T4 με 12.5 μg T3 και με επιδίωξη να έχουμε λόγο Τ3/Τ4 περίπου 16, όπως είναι σε φυσιολογικά άτομα (η Τ3 εκφράζεται σε ng/dl και η Τ4 σε μg/dl).
Συμπερασματικά, πρέπει να τονισθεί ότι οι κανόνες είναι κανόνες, οι μελέτες μελέτες, αλλά ό άνθρωπος είναι άνθρωπος και οι κανόνες δεν ισχύουν για όλους. Θα πρέπει λοιπόν, όπως και σε κάθε νόσο, η θεραπεία του υποθυρεοειδισμού να είναι απόλυτα εξατομικευμένη και αυτό επιτυγχάνεται μόνο με στενή και ειλικρινή συνεργασία πάσχοντα-θεραπευτή.