Διαβήτης Κύησης: Διάγνωση, Θεραπεία, Παρακολούθηση

Ως διαβήτης κύησης ορίζεται η,συνήθως παροδική, διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων, που εμφανίζεται ή αναγνωρίζεται πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Από παλαιότερα έχει αναγνωριστεί ότι ο διαβήτης κύησης, αν αφεθεί χωρίς θεραπεία, οδηγεί σε αυξημένο ποσοστό νοσηρότητας και περιγεννητικής θνησιμότητας. Έχει επίσης δειχθεί ότι δεν υπάρχει ασφαλές όριο στην τιμή της γλυκόζης και ότι η συχνότητα εμφάνισης των επιπλοκών είναι ανάλογη της αύξησης των τιμών του σακχάρου. Μία κύηση που επιπλέκεται με διαβήτη μπορεί να οδηγήσει σε αποβολή, σε ενδομήτριο θάνατο, σε εκλαμψία και σε δυστοκία λόγω μακροσωμίας του εμβρύου με πιθανό αποτέλεσμα τη μαιευτική παράλυση. Επίσης, το μακρόσωμο νεογνό μπορεί να παρουσιάσει υπογλυκαιμία και υπασβεστιαιμία στο πρώτο 24ωρο της ζωής του. Πολύ σημαντικό επίσης είναι ότι τα μακρόσωμα νεογνά, όπως αποδείχτηκε, έχουν αυξημένη πιθανότητα να εμφανίσουν στην εφηβεία ή στην ενήλικο ζωή μεταβολικό σύνδρομο.
Οι ορμόνες που παράγονται από τον πλακούντα οδηγούν σε αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη, η οποία επιτείνεται όσο προχωρά η εγκυμοσύνη. Έτσι έχει επικρατήσει ο διαγνωστικός έλεγχος για διαβήτη κύησης να γίνεται μεταξύ της 24ης και 28ης εβομάδας.
Παρόλα αυτά η πρώτη αξιολόγηση του μεταβολισμού των υδατανθράκων πρέπει να γίνεται στον αρχικό εργαστηριακό έλεγχο της εγκύου με τη γλυκόζη νηστείας. Τα φυσιολογικά επίπεδα στην κύηση είναι <95 mg/dl. Αν η τιμή σακχάρου είναι υψηλότερη θα πρέπει:
 α) να γίνει γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη για την πιθανότητα να προϋπάρχει διαβήτης που έχει διαλάθει
 β) ακόμη και αν η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη είναι φυσιολογική, θα πρέπει να γίνει άμεσα καμπύλη φόρτισης με γλυκόζη για την πιθανότητα πρώιμης έναρξης διαβήτη κύησης.
Αυτό αφορά κυρίως τις γυναίκες με προδιαβήτη προ της κύησης και είναι πολύ σημαντική η έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπισή τους, γιατί η υπεργλυχαιμία στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης συγγενών ανωμαλιών στο έμβρυο.
Παχύσαρκες, πολύτοκες, γυναίκες με διαβήτη κύησης σε προηγούμενη εγκυμοσύνη, γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και έγκυοι άνω των 25 ετών με ισχυρό κληρονομικό ιστορικό για διαβήτη2 έχουν αυξημένες πιθανότητες να παρουσιάσουν διαβήτη κύησης. Σε αυτές τις εγκύους είναι επιβεβλημένος ο έλεγχος. Ως προς τον έλεγχο των υπολοίπων εγκύων δε θεωρείται απραίτητος, αλλά συνιστάται να αξιολογείται ο κίνδυνος από το θεράποντα ιατρό.
Ο έλεγχος γίνεται με ωριαίο screening test με 50 γρ. γλυκόζης και αν η τιμή σακχάρου την 1η ώρα υπερβεί τα 140 mg/dl, ακολουθεί 3ωρη καμπύλη φόρτισης με 100γρ ή δίωρη με 75 γρ. γλυκόζης. Τα όρια είναι κοινά και για τα 100γρ και για τα 75γρ.

  • Γλυκόζη σε χρόνο 0΄ <95 mg/dl
  • Γλυκόζη σε 1 ώρα     <180 mg/dl
  • Γλυκόζη σε 2 ώρες    <155 mg/dl
  • Γλυκόζη σε 3 ώρες    <140 mg/dl
Πίνακας 1. Φυσιολογικές τιμές καμπύλης ανοχής γλυκόζης στην κύηση

Κριτήριο διάγνωσης διαβήτη κύησης θεωρείται η ύπαρξη 2 παθολογικών τιμών στην καμπύλη.
Οι γυναίκες που πληρούν αυτό το κριτήριο θα πρέπει οπωσδήποτε να παρακολουθούνται μέχρι τον τοκετό από ειδικό διαβητολόγο. Η έγκυος θα πρέπει να είναι συνεπής στον αυτοέλεγχό της, που πρέπει να περιλαμβάνει μέχρι και 6 μετρήσεις την ημέρα: προ- και μετά το πρωινό, προ- και μετά το μεσημεριανό και προ του βραδυνού και προ του ύπνου και να ενημερώνει τον θεράποντα για τα αποτελέσματά του.
Σκοπός της θεραπείας είναι η επίτευξη και η διατήρηση ευγλυχαιμίας καθόλη τη διάρκεια της κύησης και στον τοκετό. Αυτό είναι ευκολότερο να επιτευχθεί στις γυναίκες με διαβήτη κύησης από ότι σε αυτές με προϋπάρχοντα διαβήτη. Η έγκυος πρέπει να παρακολουθείται στενά αν είναι δυνατόν κάθε 15 ημέρες, με έλεγχο του σωματικού της βάρους και πλήρη κλινική εξέταση. Παράλληλα πρέπει να παρακολουθείται η ανάπτυξη του εμβρύου με κύριο δείκτη για την μακροσωμία την περίμετρο της κοιλίας.
Οι γλυκαιμικοί στόχοι που προτείνονται είναι :
  • Γλυκόζη νηστείας 70-95 mg/dl
  • 1 ώρα μετά το γεύμα 90-140 mg/dl
  • 2 ώρες μετά το γεύμα 80-120 mg/dl
Το αυστηρότερο κριτήριο των 120 mg/dl την 1η ώρα μετά το γεύμα προτείνεται από κάποιους ειδικούς σαν αποτελεσματικότερο στην πρόληψη της εμβρυϊκής μακροσωμίας.
Ακρογωνιαίος λίθος στη θεραπεία είναι η δίαιτα. Στις παχύσαρκες προτείνεται μέτριος περιορισμός θερμίδων 25 kcal/kg βάρους. Στην έγκυο είναι απαραίτητο να χορηγούνται 3 κύρια γεύματα και 3 ενδιάμεσα σνακς, λόγω της επιταχυνόμενης κέτωσης της εγκυμοσύνης. Πρέπει επίσης να ενθαρρύνεται η ήπια σωματική άσκηση μετά τα κύρια γεύματα και να τονίζεται η συνεισφορά της στην επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων.
Άν δεν επιτυγχάνονται οι γλυκαιμικοί στόχοι προστίθεται ινσουλινοθεραπεία. Στην απόφαση έναρξης της ινσουλινοθεραπείας θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψιν και η ανάπτυξη του εμβρύου, γιατί ο πολύ αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος οδηγεί σε ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης και ελιποβαρή νεογνά τα οποία επίσης έχουν περιγεννητική θνησιμότητα, αλλά και μελλοντικό κίνδυνο για εμφάνιση μεταβολικού συνδρόμου στην ενήλικο ζωή.
Έγκριση για χορήγηση σε εγκύους έχουν η NPH ( ανθρώπινη πρωταφανική) ως ινσουλίνη μακράς διάρκειας δράσης και η lispro (Humalog) και η aspart (Novorapid) ως ινσουλίνες ταχείας δράσης. Το σχήμα που επιλέγεται εξαρτάται από τις ανάγκες της κάθε εγκύου.
Όσον αφορά στη χρήση αντιδιαβητικών δισκίων στην κύηση, οι μόνες ουσίες για τις οποίες γνωρίζουμε τη δράση τους στην κύηση είναι οι σουλφονυλουρίες και η μετφορμίνη.
Οι σουλφονυλουρίες δεν περνούν τον πλακούντα και δεν φαίνεται να προκαλούν συγγενείς ανωμαλίες, αλλά μπορεί να προκαλέσουν επικίνδυνες για την εγκυμοσύνη υπογλυκαιμίες.
Η δε μετφορμίνη περνά τον πλακούντα και μπορεί να επηρρεάσει το έμβρυο. Μελέτες σε γυναίκες με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών, που συνέλαβαν ενώ λάμβαναν αγωγή με μετφορμίνη, δεν έδειξαν αυξημένο κίνδυνο τερατογένεσης. Όμως μία μελέτη για τη χορήγηση μετφορμίνης σε εγκύους με διαβήτη κύησης, έδειξε ότι τελικά το 46% των εγκύων χρειάστηκε συμπληρωματική αγωγή με ινσουλίνη προκειμένου να επιτευχθούν οι γλυκαιμικοί στόχοι.
Με βάσει αυτά η χρήση αντιδιαβητικών δισκίων στην κύηση δεν επιτρέπεται, γιατί δεν υπάρχουν ακόμα επαρκή στοιχεία για την ασφαλή χορήγησή τους.