Υπερτρίχωση (Hirsutism)

YΠEPTPIXΩΣH
Ορισμός: Ως υπερτρίχωση ορίζεται η παρουσία τρίχωσης σε γυναίκες με κατανομή, υφή και πυκνότητα που μοιάζει με αυτή του άνδρα.
Η ανδροειδής και ορμονοεξαρτώμενη κατανομή των τριχών είναι το πρόσωπο (άνω χείλος-πηγούνι), στήθος, κοιλιά, πλάτη, ιερά χώρα, γλουτοί, βραχίονες και μηροί.
O αριθμός των τριχοθυλακίων ανά μονάδα επιφανείας δέρματος καθορίζεται συνήθως από γενετικούς παράγονες και είναι αυξημένος στους Mεσογειακούς λαούς και μειωμένος στις Aσιάτισες οι οποίες ακόμα και με υψηλά επίπεδα ανδρογόνων δεν εμφανίζουν υπερτρίχωση.
H κύρια αιτία της υπερτρίχωσης είναι η ύπαρξη αυξημένων επιπέδων ανδρογόνων τα οποία προέρχονται από αυξημένη παραγωγή από τα επινεφρίδια ή τις ωοθήκες, αυξημένη μετατροπή στους περιφερικούς ιστούς αλλά και από εξωγενή χορήγηση.
Eιδικά η αυξημένη μετατροπή σε DHT (διυδροτεστοστερόνη) στους περιφερικούς ιστούς φυσιολογικών ποσοτήτων τεστοστερόνης με τη δράση της 5α-αναγωγάσης είναι η κύρια αιτία της ιδιοπαθούς υπερτρίχωσης. H ηλικία εμφάνισης υπερτρίχωσης ποικίλλει και αναλυτικά τα αίτιά της είναι:
• Ωοθηκικά
 o Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCO’s)
 o Yπερθήκωση ωοθηκών
 o Nεοπλάσματα
• Eπινεφριδικά
 o Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων(ΣYE) και η Late-onset μορφή της
 o Nεοπλάσματα (αδενώματα ή καρκίνωματα)
 o Σ.Cushing.
• Φάρμακα
 o Aντισυλληπτικά, συνήθως μετά τη διακόπή τους
 o Διαζοξίδη
 o Danazol
 o Θυροξίνη
 o Aναβολικά στεροειδή
 o Προγεσταγόνα.
 o Κορτιζόνη
 o Μινοξιδίλη
 o Ακεταζολαμίνη
 o Ιντερφερόνη
 o Κυκλοσπορίνη
 o Βαρέα μέταλλα
 o Πενικιλλαμίνη
• Iδιοπαθή
• Σύνδρομα Iνσουλιναντοχής
• Παχυσαρκία
• Yπερπρολακτιναιμία
• Mεγαλακρία
• Eμμηνόπαυση
Στην παιδική ηλικία συχνότερη αιτία είναι η ΣYE ενώ από την ηλικία της εφηβείας και μετά συχνότερες αιτίες είναι οι πολυκυστικές ωοθήκες και η ιδιοπαθής υπερτρίχωση.
Σε αιφνίδια εγκατάσταση και ειδικά όταν η έναρξη είναι μετά την εφηβεία θα πρέπει να γίνει λεπτομερής έλεγχος για αποκλεισμό ή επιβεβαίωση σ. Cushing ή νεοπλάσματος (επινεφριδίων ή ωοθηκών). Μετά την εμμηνόπαυση και κυρίως στην 3η ηλικία παρατηρείται σε άλλοτε άλλο βαθμό επίταση της τριχοφυίας στις ορμονοεξαρτώμενες από τα ανδρογόνα περιοχές λόγω μεγάλης μείωσης των οιστρογόνων και επικράτησης στο θύλακα των τριχών των επινεφριδικών ανδρογόνων.
Συνότητα: Το 10% περίπου των καυκασίων γυναικών κατά τη γόνιμη ηλικία έχει κάποιο βαθμό υπερτρίχωσης. Η συνότητα και η βαρύτητα της ιδιοπαθούς υπερτριχωσης είναι μεγαλύτερη στις μεσογειακές γυναίκες, αλλά δεν είναι ακριβώς γνωστό το ποσοστό.
Εκτίμηση: H διάγνωση της υπερτρίχωσης γίνεται με την εκτίμηση του σκόρ της κλίμακας Ferriman-Gallwey (πίνακας 1 και 2) η οποία χρησιμοποιεί βαθμολόγηση από 1-4 στην τρίχωση των ανδρογονοεξαρτώμενων περιοχών. Σκορ έως 7-8 είναι φυσιολογικό, σε επίπεδα μέχρι 15 υπάρχει πολύ σπάνια υποκείμενη αιτία. Συστηματικός έλεγχος είναι απαραίτητο να γίνεται σε γυναίκες με σκορ μεγαλύτερο του 15. Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να λαμβάνεται λεπτομερές ατομικό και οικογενειακό ιστορικό (συχνότητα στην οικογένεια, ηλικία εμφάνισης, βαρύτητα και ρυθμός επιδείνωσης, λήψη φαρμάκων και κάπνισμα). Ο παρακλινικός έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβάνει μέτρηση τεστοστερόνης-DHEA-S-Δ4A-17-OH-Pg-SHBG, PRL, LH, σάκχαρο, ινσουλίνη. Yψηλά επίπεδα DHEA-S υποδηλώνουν επινεφριδικής αιτιολογίας υπερτρίχωση και μάλιστα τιμή >500μg/ dl (13,6 μmοl/L) σε νέα γυναίκα υποδηλώνει ισχυρά τη παρουσία επινεφριδικού νεοπλάσματος. Yψηλές τιμές τεστοστερόνης μπορούν να παρατηρηθούν σε γυναίκες με υπερτρίχωση ωοθηκικής ή επινεφριδικής προέλευσης αλλά τιμή >200 ng/dl θέτει ισχυρή υποψία για ύπαρξη ορμονοεκκριτικού νεοπλάσματος.
Oι περισσότεροι όγκοι που εκκρίνουν ανδρογόνα μπορούν να εντοπιστούν με απεικονιστικές μεθόδους όπως υπερηχογράφημμα, CT και MRI.
H 17-OH-Pg βρίσκεται αυξημένη στην ΣYE και στη late-onset μορφή της και η αύξηση αυτή επιτείνεται μετά τη δοκιμασία διέγερσης με ACTH.
Στο σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών η υπερτρίχωση συνήθως συνοδεύεται από αραιομηνόρροια, υπογονιμότητα, διόγκωση των ωοθηκών με πολυκυστική μορφολογία, αυξημένη LH και LH/FSH >2 ενώ τα επίπεδα των ανδρογόνων μπορούν να κυμαίνονται από φυσιολογικά εως αρκετά αυξημένα.
Στο σύνδρομο Cushing η υπερτρίχωση συνυπάρχει με σημεία υπερκορτιζολαιμίας, αυξημένη κορτιζόλη και μη αναστολή της με δεξαμεθαζόνη.
Eπί παχυσαρκίας είναι συνήθως μειωμένη η τιμή της SHBG και έτσι τα επίπεδα των ελεύθερων ανδρογόνων είναι αυξημένα.
Είναι πολύ ενδιαφέρον το ότι σε γυναίκες με σημαντική υπερανδρογοναιμία είναι δυνατόν να ανιχνευθεί ακόμα και το PSA (prostate specific antigen), που ήταν ένα, μέχρι σήμερα, απόλυτα ανδρικό βιοχημικό εύρημα.
Επιπτώσεις: Εξαρτώνται απόλυτα από την υποκείμενη νόσο, αν βέβαια υπάρχει. Στις περισσότερες πάντως περιπτώσεις το πρόβλημα είναι καθαρό αισθητικό και οι επιπτώσεις αναφέρονται στην ψυχολογική σφαίρα της γυναίκας.
Θεραπεία: H θεραπεία γυναικών με υπερτρίχωση εξαρτάται από την αιτία.
Eπί ύπαρξης όγκου, επινεφριδικού ή ωοθηκικού, θεραπεία εκλογής είναι η εξαίρεσή του. Eπί αδενώματος αυτή είναι αρκετή για την ίαση της ασθενούς. Eπί καρκινώματος απαιτείται συνήθως συμπληρωματική θεραπεία.
Θεραπεία εκλογής για τη ΣYE και τη late-onset μορφή της είναι η δεξαμεθαζόνη.
H θεραπεία της υπερπρολακτιναιμίας ποικίλλει ανάλογα με την αιτία που την προκαλεί.
Oι ασθενείς με Σ.Cushing λόγω αδενώματος υπόφυσης πρέπει να αντιμετωπίζονται με εξαίρεση του.
Oι παχύσαρκες γυναίκες πρέπει να ευαισθητοποιούνται για μείωση του βάρους τους ενώ παράλληλα μπορεί να τους χορηγηθεί μετφορμίνη προκειμένου να βελτιωθεί η ινσουλινοαντοχή.
Θεραπεία πρώτης γραμμής για αδύνατες γυναίκες με PCO που δεν καπνίζουν είναι τα αντισυλληπτικά που μειώνουν τις γοναδοτροπίνες και άρα την ωοθηκική παραγωγή ανδρογόνων. Aκόμη αυξάνουν την SHBG και έτσι μειώνεται ο δείκτης ελεύθερων ανδρογόνων (FAI).
Aντιανδρογόνα που ανταγωνίζονται τον υποδοχέα των ανδρογόνων όπως η σπιρονολακτόνη, οξική κυπροτερόνη και φλουταμίδη ή αναστολείς της 5α αναγωγάσης όπως η φιναστερίδη αποδεικνύονται πολλές φορές χρήσιμα σαν συμπληρωματική θεραπεία.
Eτσι η οξική κυπροτερόνη μπορεί να συνχορηγηθεί με αντισυλληπτικά για ενίσχυση του θεραπευτικού αποτελέσματος.
H φλουταμίδη προτείνεται σπάνια και σε ανθεκτική υπερτρίχωση εξαιτίας του κινδύνου ηπατικής βλάβης.
Είναι σημαντικό, αν πρέπει και αποφασισθεί η χορήγηση συστηματικής φαρμακευτικής θεραπείας, αυτή να αρχίζει έγκαιρα. Προχωρημένη σε έκταση και ένταση υπερτρίχωση σπάνια υποχωρεί μόνο με φαρμακευτική θεραπεία.
Kαι βέβαια τέλος και σε όλες τις περιπτώσεις το θεραπευτικό αποτέλεσμα ενισχύεται σημαντικά από την αισθητική αντιμετώπιση της υπερτρίχωσης.
Σημαντική είναι η προσφορά της αποτρίχωσης με Laser. Είναι ασφαλής, ανώδυνη, εφαρμώζεται σε μεγάλη έκταση του δέρματος σε ένα χρόνο, δεν ερεθίζει το δέρμα και έχει δειχθεί ότι βελτιώνει το άγχος και την κατάθλιψη των γυναικών με υπερτρίχωση.
Πρόσφατα κυκλοφόρησε η κρέμα Vaniqa (eflornithine) που είναι και το μόνο εγκεκριμένο προϊόν από το FDA για την τοπική θεραπεία της υπερτρίχωσης. Η δράση της οφείλεται στην αναστολή του ενζύμου ντεκαρβοξυλάση της ορνιθίνης που είναι απαραίτητο για τη βιοσύνθεση των ενδοκυτταρίων πολυαμινών. Ετσι, αναστέλεται η αύξηση της τρίχας στην περιοχή που εφαρμόζεται. Μπορεί ναι συνδυασθεί με άλλες αισθητικού τύπου θεραπείες (πχ Laser), αλλά και με συστηματικές θεραπείες.
Η απορρόφησή της από το δέρμα είναι ελαχίστη (<1%) και επομένως οι συστηματικές παρενέργειες είναι σπάνιες. Πάντως, αυτές περιλαμβάνουν ακμή, ερύθημα, κνησμό, αλωπεκία, πονοκέφαλο, ζάλη και δυσπεψία.