Διαβήτης και Θυρεοειδοπάθειες

Η επίδραση της θυρεοειδικής λειτουργίας στο μεταβολισμό της γλυκόζης είναι γνωστή πολλά χρόνια. Η αύξηση όμως της συχνότητας του διαβήτη 2 παγκοσμίως, η μεταβολή της αιτιολογίας στη νοσηρότητα από θυρεοειδοπάθειες, αλλά και η απόκτηση σύγχρονων γνώσεων για την παθοφυσιολογία των δύο αυτών μεταβολικών νόσων, κάνει περισσότερο επίκαιρη τη σύντομη αυτή αναφορά.
Η υπό- αλλά και η υπέρ-λειτουργία του θυρεοειδούς είναι νόσοι με τεράστιο εύρος στις κλινικές εκδηλώσεις και στις επιπτώσεις που έχουν στη γενική νοσηρότητα αλλά και στη θνησιμότητα. Ευτυχώς όμως για τους πάσχοντες αλλά και για τους θεραπευτές, ο σύγχρονος εργαστηριακός έλεγχος μπορεί να ανιχνεύσει τη δυσλειτουργία του θυρεοειδούς σε πολύ αρχικό στάδιο, αλλά και να μας δώσει και προγνωστικούς δείκτες για τη μελοντική πορεία της νόσου.
Στο γενικό πληθυσμό η συχότητα υπερθυρεοειδισμού με κλινικές εκδηλώσεις είναι περί το 1.3% και ποικίλλει στις διάφορες επιδημιολογικές μελέτες, σε όλες όμως υπάρχει σημαντική επικράτηση του γυναικείου φύλου (εως και 10πλάσια συχνότητα). Ο υποθυρεοειδισμός είναι πολύ συχνότερη νόσος και ο επιπολασμός του αυξάνει στις μεγαλύτερες ηλικίες. Η μελέτη NHANES III έδειξε ότι το 0.3% του πληθυσμού των ΗΠΑ έχει υποθυρεοειδισμό με κλινικές εκδηλώσεις και το 4.3% κάποια υποκλινική μορφή της νόσου. Αλλά και αυτοί με τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό, 10-15% κάθε χρόνο θα γίνουν και κλινικώς υποθυρεοειδικοί, κατ’ εξοχήν μάλιστα οι γυναίκες με αυξημένα αντιθυρεοειδικά αντισώματα. Υπολογίζεται ότι στο γενικό πληθυσμό, το 20% των γυναικών άνω των 60 ετών έχει κάποια μορφή υποκλινικού υποθυρεοειδισμού. Πάντως, σε άτομα άνω των 80 ετών, επίπεδα TSH έως 7.5 μU/ml θεωρούνται φυσιολογικά.
Το συνηθισμένο αιτιολογικό υπόστρωμα θυρεοειδοπαθειών είναι η αυτοανοσία (N. Graves και Θυρεοειδίτις Hashimoto). Εκεί ακριβώς βρίσκεται και ο συνδετικός κόμβος με το διαβήτη. Στο διαβήτη 1 επίσης η αυτοανοσία αποτελεί το παθοφυσιολογικό υπόστρωμα της νόσου. Αναμφισβήτητα, παρούσα είναι και η κληρονομικότητα και για τις δύο νόσους (περιοχή MHC στο χρωμόσωμα 6p21). Γιαυτό άλλωστε συμπεριλαμβάνονται στα πολυ-αυτοάνοσα σύνδρομα.
Διάφορες πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι θυρεοειδική δυσλειτουργία υπάρχει στο 31.4% των ενηλίκων γυναικών με διαβήτη 1, αυξημένα θυρεοειδικά αυτοαντισώματα υπάρχουν στο 20% των παιδιών με διαβήτη 1 και το 3-8% των εφήβων με διαβήτη 1 έχουν υποθυρεοειδισμό. Αλλά και η θυρεοειδίτις της λοχείας που στο γενικό πληθυσμό είναι μόλις 5%, στις γυναίκες με διαβήτη1 φτάνει στο 25%.
Αλλά και σε πάσχοντες από διαβήτη 2, η συχνότητα υποθυρεοειδισμού είναι αυξημένη, ειδικά σε αυτούς με τα αυτοαντισώματα GAD65. Αυξημένη συχνότητα υποθυρεοειδισμού όμως υπάρχει και σε πάσχοντες από μεταβολικό σύνδρομο, στο οποίο η διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης και η ινσουλινοαντίσταση αποτελούν τους σημαντικότερους παράγοντες.
Παρά την αποδεδειγμένα αυξημένη συχνότητα θυρεοειδοπαθειών στο διαβήτη, προληπτικός έλεγχος συστήνεται μόνο σε παιδιά και εφήβους με διαβήτη 1. Στους διαβητικούς 2, έλεγχος θα πρέπει να γίνεται μόνο αν υπάρχουν ψηλαφητικά ευρήματα από τον αδένα (βρογχοκήλη, ατροφικός, σκληρός ή οζώδης αδένας).
Οι θυρεοειδικές ορμόνες ασκούν σημαντικές επιδράσεις στην ομοιοστασία της γλυκόζης, όπως μεταβολές στα επίπεδα της ινσουλίνης αλλά και των άλλων ρυθμιστικών ορμονών, στην απορρόφηση της γλυκόζης, στην ηπατική παραγωγή καθώς και στην πρόσληψή της από τους ιστούς (μυς και λιπώδης ιστός). Στο ήπαρ, οι θυρεοειδικές ορμόνες αυξάνουν τη νεογλυκογέννεση και τη γλυκογονόλυση, αυξάνοντας τα επίπεδα της κυκλοφορούσης γλυκόζης. Αντίθετα, στους περιφερικούς ιστούς αυξάνουν την έκφραση των μεταφορέων γλυκόζης και των κινασών που συμμετέχουν στη γλυκόλυση και έτσι επιταχύνουν την ενδοκυττάρια μεταφορά και χρησιμοποίηση της γλυκόζης από τους ιστούς. Το πεδίο έρευνας στον τομέα αυτό είναι ακόμα ανοιχτό σε ενδιαφέροντες ρυθμιστικούς μηχανισμούς. Εχει π.χ βρεθεί σημαντική επίδραση των θυρεοειδικών ορμονών στον παράγοντα μεταγραφής HIF-1α, ο οποίος είναι υπεύθυνος για την αύξηση του GLUT4 και των γλυκολυτικών ενζύμων.
Στον υπερθυρεοειδισμό παρατηρείται απορρύθμιση υπάρχοντος διαβήτη ή εμφάνιση υπεργλυχαιμίας σε άτομα με προδιάθεση για τη νόσο. Οι υπέυθυνοι μηχανισμοί είναι: αύξηση ηπατικής νεογλυκογέννεσης, ινσουλινοαντίσταση και υπερινσουλιναιμία με αύξηση των επιπέδων ινσουλίνης και προϊνσουλίνης νηστείας και μεταγευματική, αύξηση του ρυθμού απορρόφησης των υδατανθράκων από το έντερο με απότοκο μεταγευματική υπεργλυχαιμία, αύξηση των μη-εστεροποιημένων λιπαρών οξέων και αύξηση της ενδοκυττάριας μεταφοράς και χρησιμοποίησης της γλυκόζης. Η υπερπροσφορά γλυκόζης στους ιστούς υπερκαλύπτει τις δυνατότητες οξείδωσης στον κύκλο του Krebs, με αποτέλεσμα τη στροφή σε αναερόβιες οδούς. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αυξημένη παραγωγή γαλακτικού οξέος, το οποίο επιστρέφοντας στο ήπαρ, μεταβολίζεται προς γλυκόζη στον κύκλο του Cori, με μεγάλο όμως ενεργειακό κόστος, αφού για κάθε μόριο γλυκόζης που σχηματίζεται, καταναλώνονται 4 μόρια ATP. Επιπλέον, ο υπερθυρεοειδισμός αυξάνει την απόπτωση των ήδη μειωμένων β-κυττάρων με αποτέλεσμα την επιδείνωση του διαβήτη ακόμα και μετά την ύφεση της οξείας φάσης της νόσου.
Ο υποθυρεοειδισμός επιδρά στην ομοιοστασία της γλυκόζης, αλλά σε ηπιότερο βαθμό. Τα επίπεδα ινσουλίνης είναι φυσιολογικά ή ελατωμένα, αλλά υπάρχει αυξημένη έκκριση ινσουλίνης μετά διέγερση με γλυκόζη. Η απόσυρση της γλυκόζης από τη συστηματική κυκλοφορία είναι μειωμένη όπως μειωμένη είναι και η ηπατική παραγωγή γλυκόζης. Παρ’όλα αυτά, υπάρχουν σαφή ευρήματα αντίστασης στη δράση της ινσουλίνης, όχι μόνο στον εγκατεστημένο υποθυρεοειδισμό αλλά και στις υποκλινικές μορφές της νόσου. Αυτό ίσως να αποτελεί και το σύνδεσμο μεταξύ υποθυρεοειδισμού και καρδιο-αγγεακών νόσων, μέσω της δυσλιπιδαιμίας που προκαλεί ο κάθε μορφής υποθυρεοειδισμός.
Η νοσηρότητα των διαβητικών με υποθυρεοειδισμό, ακόμα και με υποκλινική μορφή της νόσου, είναι αυξημένη. Αυξημένα είναι τα στεφανιαία συμβάματα, η νεφροπάθεια καθώς και οι βαρειές διαβητικές αμφιβληστροειδοπάθειες. Η θνησιμότητα είναι επίσης αυξημένη, αλλά σε άτομα <65 ετών. Σε διαβητικές γυναίκες με υποκλινικό υπερθυρεοειδισμό, η θνησιμότητα από όλα τα αίτια είναι αυξημένη κατά 49%.
Θεραπευτικώς, η αντιμετώπιση των θυρεοειδοπαθειών στους διαβητικούς ακολουθεί τους ίδιους κανόνες και εφαρμώζονται οι ίδιες τακτικές, είναι όμως σημαντική η ταχεία αποκατάσταση του ευθυρεοειδισμού λόγω της αυξημένης νοσηρότητος των διαβητικών. Η αντιμετώπιση όμως των περιπτώσεων υποκλινικών μορφών υπερ- και υποθυρεοειδισμού θα πρέπει να εξατομικεύεται προσεκτικά στους διαβητικούς, αφού οι θεραπευτικές στρατηγικές δεν είναι σαφώς καθορισμένες στις περιπτώσεις αυτές.
Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στα φάρμακα που παίρνουν οι διαβητικοί για το διαβήτη, όταν παράλληλα υπάρχει και θυρεοειδοπάθεια. Είναι γνωστό π.χ ότι οι σουλφονυλουρίες, ειδικότερα οι παλαιότερης γεννιάς, μπορεί να αναστείλουν τη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών. Η μετφορμίνη μειώνει τα επίπεδα TSH σε υποθυρεοειδικούς υπό θεραπεία υποκατάστασης με θυροξίνη. Οι γλιταζόνες είναι δυνατόν να επιδεινώσουν την οφθαλμοπάθεια σε πάσχοντες από ν. Graves. Οι στατίνες προκαλούν πολύ πιο συχνά μυοπαθητικά σύνδρομα σε περιπτώσες αδιάγνωστου υποθυρεοειδισμού.
Συμπερασματικά, ο διαβήτης και οι θυρεοειδοπάθειες είναι χρόνια νοσήματα τα οποία εκτός από τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα, επηρεάζουν σημαντικά και την ποιότητα ζωής των πασχόντων. Αυτό απαιτεί την επιστράτευση από το γιατρό όλων των σύγχρονων θεραπευτικών δυνατοτήτων με όπλα την εμπειρία και τη γνώση.